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1、第三章 临床诊查,掌握 熟悉 了解,第一节 损伤的症状体征,一、 全身情况,神疲纳呆、夜寐不安、便秘、形羸消瘦、舌紫暗或有瘀斑、脉浮弦等。 妇女可见闭经或痛经、经色紫暗有块；若瘀血停聚，积瘀化热，常有口渴、口苦、心烦、便秘、尿赤、烦躁不安等表现，脉浮数或弦紧，舌质红，苔黄厚腻。 严重损伤者可出现面色苍白、肢体厥冷、出冷汗、口渴、尿量减少、血压下降、脉搏微细或消失、烦躁或神情淡漠等休克表现。,二、局部症状体征,（一）一般症状体征 1疼痛伤后患处经脉受损， 气机凝滞，经络阻塞，不通则痛，出现不同程度的疼痛。 2肿胀伤后患处络脉损伤，营血离经，阻塞络道，瘀滞于皮肤腠理，“血有形，病故肿”，因而出现肿
2、胀。 3功能障碍由于损伤后气血阻滞引起剧烈疼痛，肌肉反射性痉挛以及组织器官的损害，可引起肢体或躯干发生不同程度的功能障碍。,1畸形：发生骨折或脱位时，由于暴力作用以及肌肉、韧带的牵拉，常使骨折端移位，出现肢体形状改变，而产生特殊畸形。 2骨擦音：骨折后由于断端相互摩擦而产生。 3. 异常活动：受伤前不能活动的骨干部位，在骨折后出现屈曲旋转等不正常活动。,（二）特殊症状体征,4关节盂空虚：这是脱位的特征。 5弹性固定：脱位后，关节周围的肌肉痉挛收缩，可将脱位后骨端保持在特殊的位置上。对该关节进行被动活动时，仍可轻微活动，但有弹性阻力。被动活动停止后，脱位的骨端又恢复原来的特殊位置。这种情况，称为
3、弹性固定。,第二节 骨病的症状体征,一、全身症状体征,骨痈疽发病时可出现寒战高热、出汗、烦躁不安、口渴、脉数、舌红、苔黄腻等全身症状；脓肿溃破后体温逐渐下降，全身症状减轻。 骨痨发病时表现骨蒸潮热、盗汗、口燥咽干、舌红少苔或无苔、脉沉细数等阴虚火旺的症状；后期呈慢性耗性病容、倦怠无力、舌淡苔白、脉濡细等气血两虚的症状。,一、全身症状体征（续）,痹证可兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状。痿证多表现为面色无华、食欲不振、肢体痿软无力、舌苔薄白或少苔、脉细等症状。 恶性骨肿瘤晚期可出现精神萎靡、食欲不振、消瘦、贫血等恶病质症状。,二、局部症状体征,（一）一般症状体征 1疼痛行痹表现为游走性关节
4、疼痛；痛痹者疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增；着痹者关节酸痛、重着，痛有定处；热痹者患部灼痛，得冷稍舒，痛不可触；骨痈疽发病时疼痛彻骨，痛如锥刺，脓溃后疼痛减轻；骨痨初起时患部仅酸痛隐隐，继而疼痛加重，尤其夜间或活动时较明显；脊柱退行性疾病可出现颈肩或腰腿放射性疼痛；骨质疏松患者在登楼、体位改变以及震动时患部疼痛加重；恶性骨肿瘤后期呈持续性剧痛，夜间加重，止痛剂不能奏效。,二、局部症状体征（续）,2肿胀骨痈疽、骨痨、痹证等患处常出现肿胀。骨痈疽者局部红肿；骨痨局部肿而不红；各种痹证，如风湿性、类风湿性、痛风性、血友病性关节炎等，关节部位常肿胀。 3功能障碍 关节本身疾患，主动和被动运动均
5、有障碍；神经疾患引起肌肉瘫痪者，不能主动运动，而被动运动一般良好。,二、局部症状体征（续）,（二）特殊症状体征 1畸形骨关节疾患，可出现典型的畸形。 2肌萎缩肌肉萎缩是痿证最主要的临床表现。 3筋肉挛缩身体某群筋肉持久性挛缩，可引起关节畸形与活动功能障碍。 4肿块骨肿瘤、痛风性关节炎、骨突部骨软骨病等，局部可触及肿块。 5疮口与窦道骨痈疽的局部脓肿破溃后，疮口流脓，有时可出现数个窦道。,第三节 四诊,一、望诊,（一）望全身 1望神色(判断损伤轻重、病情缓急): 如精神爽朗、面色清润者，正气未伤；若面容憔悴、神气萎顿、色泽晦暗者，正气已伤，病情较重。 2望形态(了解损伤部位和病情轻重):多见于骨
6、折、关节脱位以及严重伤筋。如下肢骨折时，患者多不能直立行走；肩、肘关节脱位时，多用健侧手扶持患侧的前臂；颞颌关节脱位时，多用手托住下颌；腰部急性扭伤，身体多向患侧倾斜，且用手支撑腰部慢行。,（二）望局部 1望畸形 通过观察肢体标志线或标志点的异常改变，判断有无畸形，畸形标志有骨折或脱位。 2望肿胀、瘀斑 肿胀较重，肤色青紫者，为新伤；肿胀较轻，青紫带黄者多为陈伤。 3望创口 开放性损伤，须注意创口的大小、深浅，创缘是否整齐，有否污染及异物，色泽鲜红还是紫暗，以及出血情况等。,4望肢体功能 除观察上肢能否上举，下肢能否行走外，还应进一步检查关节能否进行屈伸旋转等活动。 如有活动障碍时，应进一步查
7、明是何种活动有障碍。为了精确掌握其障碍的情况，除嘱其主动活动外，往往与摸法、运动、量法检查结合进行，通过与健肢对比观察以测定其主动与被动活动的活动度。,（三）望舌 1正常人舌质为淡红色。 2舌色红绛为热证，或为阴虚。 3舌色青紫，为伤后气血运行不畅，瘀血凝聚。局部紫斑表示血瘀程度较轻，或局部有瘀血。 4薄白而润滑为正常舌苔。 5舌苔的厚薄与邪气的盛衰成正比。 6黄苔一般主热证。,二、闻诊,1听骨擦音 骨擦音是骨折的主要体征之一。 2听骨传导音 3听入臼声 关节脱位在整复成功时，常能听到“格得”关节入臼声。 4听筋的响声 部分伤筋或关节病在检查时可有特殊的摩擦音或弹响声，最常见的有以下几种： （
8、1）关节摩擦音 （2）肌腱弹响声与捻发音 （3）关节弹响声,5听啼哭声 应用于小儿患者，以辨别受伤之部位。 6听创伤皮下气肿的捻发音 7闻气味,三、问诊,（一）一般情况 （二）发病情况 1主诉即患者主要症状及发生时间。 2发病过程 3伤情： （1）疼痛 （2）肿胀 （3）肢体功能 （4）畸形 （5）创口,（三）全身情况 1问寒热 2问汗 3问饮食 4问二便 5问睡眠 ,（四）其他情况 1过去史 2个人史 3家族史,四、切诊,1.浮脉 2.沉脉 3.迟脉 4.数脉 5.滑脉 6.涩脉：,7.弦脉 8.濡脉 9.洪脉 10.细脉 11.芤脉 12.结、代脉,第四节 骨与关节检查法,一、检查方法和次
9、序,首先要熟悉被检查部位的解剖关系和生理功能，明确每项检查的目的。 在检查某关节时，要注意身体的姿势、关节的体位，并常需在关节的不同运动体位下进行检查。检查时应遵循“对比”原则，即患侧与健侧对比；如果两侧都有伤病时可与健康人对比；对不能肯定的体征须进行反复检查；对急性疾患、损伤和肿瘤的患者，手法要轻巧，以减少患者的痛苦和病变扩散的机会。,骨与关节局部检查一般可按下列次序进行：望诊触诊叩诊听诊关节活动测定肌力测量特殊试验(特殊检查)神经功能血管检查等。,二、测量检查,（一）肢体长度测量法 1上肢长度：从肩峰至桡骨茎突尖。 2上臂长度：肩峰至肱骨外上髁。 3前臂长度：肱骨外上髁至桡骨茎突。 4下肢
10、长度: 髂前上棘至内踝下缘。 5大腿长度：髂前上棘至膝关节内缘。 6小腿长度：膝关节内缘至内踝。,（二）肢体周径测量法 两肢体取相应的同一水平测量，测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部。,（三）关节活动范围测量法 1. 中立位0法： 先确定每一关节的中立位为0，如肘关节完全伸直时定为0，完全屈曲时可成140。 2. 邻肢夹角法：以两个相邻肢段所构成的夹角计算。如肘关节完全伸直时定为180，完全屈曲时可成40，那么关节活动范围是140（180-40）。,表3-1 人体各关节功能活动范围 （中立位0法）,（四）测量注意事项 1测量前应注意有无先天、后天畸形，防止混淆。 2患肢与健肢须放在完全对
11、称的位置上。 3定点要准确，可在起点及止点做好标记，带尺要拉紧。,三、肌力检查,（一）检查内容 1肌容量观察肢体外形有无肌肉萎缩、挛缩、畸形。 2肌张力在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度称为肌张力。 检查时，嘱病人肢体放松作被动运动以测其阻力，亦可用手轻捏病人的肌肉以体验其软硬度。如肌肉松软，被动运动时阻力减低，关节松弛而活动范围扩大，称为肌张力减低；反之，肌肉紧张，被动运动时阻力很大，称为肌张力增高。,（二）肌力 肌力测定标准 可分为6级： 0级：肌肉无收缩(完全瘫痪)。 级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节(接近完全瘫痪)。 级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心吸引力(重度
12、瘫痪)。 级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力(轻度瘫痪)。 级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力(接近正常)。 级：能抵抗强大的阻力运动肢体(正常)。,四、临床检查法,(二)摸法 1主要用途 （1）摸压痛 （2）摸畸形 （3）摸肤温 （4）摸异常活动 （5）摸弹性固定 （6）摸肿块,2常用手法 （1）触摸法 （2）挤压法 （3）叩击法 （4）旋转法 （5）屈伸法 （6）摇晃法,(二) 特殊检查法,1颈部 （1） 分离试验：检查者一手托住患者颏下部，另一手托住枕部，然后逐渐向上牵引头部，如患者感到颈部和上肢的疼痛减轻，即为阳性。该试验可以拉开狭窄的椎 间孔，减少颈椎小关 节周围
13、关节囊的压力， 缓解肌肉痉挛，减少 对神经根的挤压和刺 激，从而减轻疼痛。,（2） 颈椎间孔挤压试验：患者坐位，检查者双手手指互相嵌夹相扣，以手掌面压于患者头顶部，同时向患侧或健侧屈曲颈椎，也可以前屈后伸，若出现颈部或上肢放射痛加重，即为阳性。多见于神经根型颈椎病或颈椎间盘突出症。该试验是使椎间孔变窄，从而加重对颈神经根的刺激，故出现疼痛或放射痛。,（3）臂丛神经牵拉试验：患者坐位，头微屈，检查者立于患者被检查侧，一手推头部向对侧，同时另一手握该侧腕部作相对牵引，此时臂丛神经受牵拉，若患肢出现放射痛、麻木，则为阳性。多见于神经根型颈椎病患者。,2.腰背部 (1) 直腿抬高试验：检查者用一手握患
14、者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，逐渐抬高患者下肢，正常可以抬高70以上；若小于此角即感该下肢有传导性疼痛者为阳性。多见于腰椎间盘突出症患者。 若将患者下肢直腿抬高到开始产生疼痛的高度，检查者用一手固定此下肢保持膝伸直，另一手背伸患者踝关节，放射痛加重者为直腿抬高加强试验阳性。该试验用以鉴别是神经受压还是下肢肌肉等原因引起的抬腿疼痛。,(2) 拾物试验：让小儿站立，嘱其拾起地上物品。正常小儿可以两膝微屈，弯腰拾物；若腰部有病变，可见腰部挺直、双髋和膝关节微屈的姿势去拾地上的物品，此为该试验阳性。常用于检查儿童脊柱前屈功能有无障碍。,3. 骨盆 (1)骨盆分离与挤压试验：患者仰卧，两手置于身旁。检查
15、者两手按住两侧髂嵴内侧将骨盆向外侧作分离按压动作，然后两手将两侧髂前上棘由外侧向内侧挤压。前者使骶髂关节分离，后者使其受到挤压。另外还可以进行耻骨联合压迫试验。试验过程中，若骶髂关节出现疼痛即为阳性。,(4) 屈膝屈髋试验：患者仰卧位，双腿靠拢，嘱其尽量屈曲髋、膝关节，检查者也可两手推膝使髋、膝关节尽量屈曲，使臀部离开床面，腰部被动前屈，若腰骶部发生疼痛，即为阳性。提示有闪筋扭腰、劳损，或者有腰椎椎间关节、腰骶关节或者骶髂关节等病变。,(6) 髋外展外旋试验（4字试验）：患者仰卧位，被检查一侧下肢膝关节屈曲，髋关节屈曲、外展、外旋，将足架在另一侧膝关节上，使双下肢呈“4”字形。检查者一手放在屈
16、曲的膝关节内侧，另一手放在对侧髂前上棘前面，然后两手向下按压，如被检查侧骶髂关节处出现疼痛即为阳性。说明有骶髂关节病变。,4. 肩部 (1)搭肩试验：患者端坐位，肘关节屈曲，将手搭于对侧肩部，如果手能够搭于对侧肩部，且肘部能贴近胸壁即为正常。如果手能够搭于对侧肩部，但肘部不能贴近胸壁；或者肘部能贴近胸壁，但手能够搭于对侧肩部，均为阳性体征，提示可能有肩关节脱位。,(3)直尺试验：以直尺贴上臂外侧，正常时不能触及肩峰，若直尺能触及肩峰则为阳性。说明有肩关节脱位，或其他因素引起的方肩畸形，如三角肌萎缩等。,(4)疼痛弧试验：嘱患者肩外展或被动外展其上肢，当肩外展到60120范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特定区域的外展痛称为疼痛弧，由于冈上肌腱在肩峰下面摩擦、撞击所
