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1、急诊抗生素的合理使用,佛山市第一人民医院 急诊科 姜 骏,百草枯中毒的治疗：希望与困惑 急诊科,近1年百草枯救治情况,患者许，女，16岁，因口服“百草枯”后腹痛、呕吐3小时于2016-03-03入院； 患者3小时前口服百草枯（20%水剂）约150mL，5分钟后出现咽痛、腹痛，呕吐蓝绿色胃内容物数次，被家人发现后送至某区人民医院急诊，予清水20000 mL洗胃、补液对症处理后转诊我院； 既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。,病例资料,查体：T 36.4，P 97次/分，R 22次/分，BP 114/68mmHg，SPO2 100%。神清合作，口腔粘膜未见溃烂出血，咽充血，双肺呼吸音清，无干湿性
2、啰音，心率97次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾不大，肠鸣音4次/分； 辅助检查：血常规 WBC22.6109/L，中性0.96；血气 pH7.393,PCO237.9mmHg，PO292.7mmHg，K+ 2.89 mmol/L；乳酸 3.46mmol/L；心电图、胸片未见异常。,病例资料,入院第1天（3月3日） 心肺未见异常,病例资料,入院当时尿液百草枯浓度估测200g/ml； 诊断：急性百草枯中毒（暴发型）。,病例资料,清除未吸收毒物：再次予清水10L洗胃、蒙脱石散+甘露醇导泻，鼻饲白陶土泥浆水； 清除已吸收毒物：服药后5hr灌流 第1天，HP q12h2次（每
3、次4hr） 第2天，CVVHDF 12h 第3天，CVVHDF 23h 第4-5天，CVVH 12h 第6-8天，CVVH 24h,病例资料,药物治疗：甲强龙（0.7g qd3d,80mg q8h3d,后逐渐减量）、环磷酰胺(0.6 qd3d，0.2 qd3d,后减量)、乌司他丁、依达拉奉、还原型谷胱甘肽、兰索拉唑抑酸护胃、阿奇霉素防纤维化+预防感染、补液、输血、输血浆对症支持,病例资料,第一次灌流后 尿百草枯浓度估测20g/ml,病例资料,尿液动态检测复查,病例资料,广州省职业病防治所百草枯浓度检测结果（ug/ml）,病例资料,病例资料,动脉血气氧分压（mmHg）,吸氧,病例资料,血 Cr（
4、umol/L）,病例资料,血 ALT （U/L）,入院第4天，舌面、腭咽部溃疡,病例资料,入院第3天，心肺未见明确异常,病例资料,入院第5天，双肺散在渗出灶,病例资料,入院第8天，左中下肺野模糊欠清,病例资料,入院第9天，双肺野斑片状渗出灶，左侧胸腔积液，左侧气胸压缩30%，血气氧分压降至40mmHg以下,病例资料,入院第11天，双肺渗出病变较前减少，左侧气胸征象消失，左肺基本复张,入院第13天，双肺渗出性病变较前稍减少,病例资料,入院第15天，双肺散在渗出较前明显进展，伴双下肺实变、双侧胸腔积液,病例资料,入院第16天，双肺渗出病灶较前增多， SPO2下降至20%，予气管插管，机械通气；,病
5、例资料,入院第17天，右肺气胸，压缩约35%，皮下气肿,入院第21天，病灶变化不明显，右侧少许气胸，少量纵隔气肿较前减少；,病例资料,入院第27天，渗出病灶较前无明显变化，右侧气胸消失,入院第30天，双肺渗出性病灶较前无明显变化，气胸、纵隔气肿消失，但呼吸支持力度越来越大，4月2日凌晨血氧下降，继而心跳停止死亡。,病例资料,毒代动力学,经口摄入吸收率为5一15，主要吸收部位在小肠，0.5-4hr血浆浓度达峰值，中毒后5-6 hr血液浓度仅为初始浓度的10，15hr后浓度下降缓慢； 与血浆蛋白结合少，肾小管中不被重吸收，以原形排出，中毒开始时肾脏是浓度最高的器官，肾功能受损百草枯清除率下降10-
6、20倍； 肺主动摄取、富集百草枯，口服后15hr肺中浓度达峰值，为血浆浓度的10-90倍；肌肉组织中百草枯浓度也较高；肺和肌肉成为毒物储存库。,毒理机制,诊断分型,分型 轻型：摄入量40mg/kg（10mL），严重胃肠道症状，l-4d死于多器官功能衰竭，极少存活。,浓度生存曲线,Proudfoot AT, et al. Lancet. 1979, 2:330,预后判断,血液毒物检测 血清百草枯定量分析,第4, 6, 10, 16, 24小时若小于2.0, 0.6, 0.3, 0.16, 0.1mg/L 预后稍好； SIPP(severity index of paraquat poisonin
7、g) 指标：病人血浓度与服用药物后间隔时间的乘积。如血浓度为2.0 mg/L,时间为10小时，SIPP:2x10=20。 小于10者存活机会较大，大于50者短期内多器官衰竭死亡，小于50大于10多死于呼吸衰竭。,Sawada Y, et al. Lancet. 1988, 1:1333,处理流程,血浆灌流,Comparison between kidney and continuous plasma perfusion for paraquat elimination Li GQ, et al. Am J Med Sci. 2014,3:195,灌流强度对预后影响,金魁，等. 中华危重病急救医
8、学. 2015,4:263,灌流强度对预后影响,金魁，等. 中华危重病急救医学. 2015,4:263,灌流强度对预后影响,金魁，等. 中华危重病急救医学. 2015,4:263,HP联合CVVH对预后影响,Gao Y, et al. J Int Med Res. 2015, 1:26,HP联合CVVH对预后影响,Gao Y, et al. J Int Med Res. 2015, 1:26,HP联合CVVH对预后影响,Gao Y, et al. J Int Med Res. 2015, 1:26,刘鹏，等. 中华劳动卫生职业病杂志. 2011, 4:266,HP联合CVVH对预后影响,药物强
9、化治疗,Lin JL, et al. Crit Care Med. 2006, 2:368,药物强化治疗,Lin JL, et al. Crit Care Med. 2006, 2:368,希望与困惑,轻症（5-20mL）规范治疗多能治愈； 重症疗效欠佳，有观点认为血PQ浓度超过30mgL，无论时间长短，是否及时进行血液净化，使用何种净化方式，均不能改变预后； 早期强化HP联合其他血液净化治疗可改善服毒剂量较少患者的预后，延长服毒剂量较大患者的生存时间，对是否能提高最终生存率尚有很大争议； 多数医院普遍缺乏有效的定量检测方法设备。,灌流的几个问题,毒物向周围组织分布较快，分布到肺的时间窗口很短
10、，从组织回血液较为缓慢，灌流清除的PQ只占机体总量的很少部分； 尽管血PQ浓度经HP治疗大幅下降，但肺内PQ的清除与血浓度下降相关性不大； 早期血灌时机的选择，比净化方式选择更重要，6hr内（特别是2hr内）应用HP治疗效果明显，10-24hr应用对死亡率无明显影响； 12hr内机体自身清除能力强，绝大多数百草枯排出，后续持续灌流效果有限； 活性炭吸附效果优于树脂，但存在一些问题。,Gawarammana IB, et al. Br J Clin Pharmacol. 2011, 5:745,方案设想,重症早期争分夺秒的处理至关重要 洗胃、导泄清除肠道内毒物 早期灌流清除血液内毒物 灌流方案的选择 普通患者选择HP,肾功能不全选择HP+HD 重症患者（30mL）强化治疗（每天4-6次）2-3d，后改为普通方案至中毒后7d 药物强化治疗方案的选择,其 他,大黄为主导泄疗法； N-乙酰半胱氨酸、血必净； 脐带血间充质干细胞； 肺内毒物的清除，肺泡灌洗？ 灌流强度的选择、灌流强度与中毒剂量间的关系、灌流的时限仍有待进一步研究。,谢 谢,
