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1、晕厥病例一例,福建医科大学附属泉州市第一医院,一、病例介绍,患者，XX，女性，74岁（入院日期：2011.7.25） “突发人事不省3小时”为主诉入院。 既往史：一周前因“咳嗽、咳痰、发热”于当地卫生院静滴“阿奇霉素”等抗生素至今（具体不详）。 家族史：无类似晕厥病史。,体格检查：,入院查体：T 36，P74次/分，R 20次/分，BP 132/87mmHg，神志清楚，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿性罗音，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界无明显扩大，心率74次/分，律不齐，可闻及早搏，15次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显
2、阳性体征。,辅助检查：,（7.25） 急诊血常规：WBC14.5109/L、GR90.0%、HGB142g/L、PLT171109/L。 肌钙蛋白：0.01ug/L。 急诊全套：GLU10mmol/L、K 4.0mmol/L。 BNP：291pg/ml。 急诊心肌酶：正常。 手术前检查：正常。,床边胸片：,胸片（X1045297）：双肺肺水肿改变？建议进一步检查。,急诊心电图,QT=500ms,QTc=625,室性早搏,深倒T波,会诊,神经科会诊：晕厥待查：TIA？癫痫？ 我科会诊：恶性心律失常？心肌炎？冠心病？血管反射性？,入科心电图：,短,短,长,尖端扭转,QT=499ms,QTc=654
3、,辅助检查,（7.26） 生化全套：大致正常。 肌钙蛋白：0.01ug/L。 PCT ：1.69gu/l。CRP：89.9mg/L。,心彩超：,心彩超,诊断：,1.长QT综合征，短阵尖端扭转性室性心动过速，心源性晕厥。 2.肺部感染,入院治疗情况：,5%GS20ml+25%硫酸镁10ml缓慢静推。 5%GS20ml+2%利多卡因100mg缓慢静推后以1mg/kg/h泵入。 5%GNS500ml+25%硫酸镁10ml+10%氯化钾10ml静滴 Qd。 NS100ml+阿莫西林氟氯西林 2.0 静滴 Bid NS100ml+沐舒坦90mg 静滴 Qd,经上述处理后约10余分钟室性早搏明显减少。,Q
4、T=480ms,QTc=575,入院后第三天,停用利多卡因泵入，改为美西律0.1 tid 加用倍他乐克 23.75mg qd,入院后第四天,QT=455ms,QTc=475,出院情况：,患者诉无咳嗽、咳痰，床旁轻体力活动无明显气喘，无发热、畏冷，无胸闷、胸痛等，查体：BP126/70mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心率64次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。,出院带药：,倍他乐克缓释片 47.5mg qd至今。,随访情况：,QT=423ms,QTc=445,二、问题？,1.该例病例是先天遗传性LQTS？还是后天获得性LQTS？ 2.如何从该例患者心电图上
5、获得发生TdP前的一些预警信息？ 3.该例患者发生TdP如何与多形性室速相鉴别？ 4.该例LQTS患者处理是否恰当？,先天性长QT综合征的诊断标准,1分，可能性小；2-3分，可能为LQTS；4分，可能性大,引起间期延长的药物及引起dp的发生率,患者女儿的心电图,QT=400ms,QTc=419,QT=500ms,QTc=625,QT=480ms,QTc=575,QT=423ms,QTc=445,入院心电图,入院第四天,出院心电图,2.发生TdP前的一些预警参数,1.QTc较基础延长60ms,QTc500ms。 2.T-U波畸形。 3.T波电交替。,急诊心电图,QT=500ms,QTc=625m
6、s,波畸形,波电交替,3.Tdp与多形性室性心动过速的鉴别,入科心电图：,QT=499ms,QTc=654ms,温醒现象,短,短,长,尖端扭转,冷却现象,4.获得性长QT的处理：,1.立即停止明确或可能诱发TdP的药物（I类，证据级别是A级） 2.无论血镁水平如何，静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别是B级） 3.补钾，并控制于4.5-5.0mmol/L（IIb类，证据级别是C级） 4.对心动过缓或长间歇依赖可考虑经静脉心房或心室行临时起搏 5.患者TdP不能自行终止或蜕化成室颤，应立即行电复律 6.ICD植入（不能明确Tdp病因且日后有发生心脏性猝死危险的患者),谢 谢！,启示,1.做为一名临床医生，要认真对待每一份患者的心电图，不要因为你的疏忽贻误了病人的最佳诊治时机。 2.获得性LQTS所致Tdp是一种较少见但具有潜在致命性的心律失常，是院内及院外心源性猝死的重要原因之一。 同时它也是一类可以预防和治疗的恶性心律失常。鉴于其可以发生在任何医疗科室和单位，因此有必要加强教育，提高所有医务人员对此的认识，掌握必要的救治知识。 3.对于在静滴或口服药物后出现不明晕厥的病人，我们应该注意观察这类病人的心电图，及时发现Tdp前的预警信息及评估患者的危险因素，必要时给予及时停用药物，并给予相应恰当及时的处理。,
