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1、糖尿病酮症酸中毒 （diabetic ketoacidosis，DKA）,内分泌科 卢秀琴,一概念：,糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。最常发生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情况下亦可发生。临床表现以发病急、病情重、变化快为其特点。本症主要是由于糖代谢紊乱，体内酮体产生过多，导致血中HCO3-浓度减少，失代偿时，则血液pH下降，引起酸中毒症。,二病因,1型糖尿病患者发生DKA的原因多是由于中断胰岛素或胰岛素用量不足。2型糖尿病患者大多因存在应激因素，如感染、创伤、药物等。胰岛素治疗的1型糖尿病患者应激状况下
2、也可发生DKA。其常见诱因有： 感染：呼吸道感染最为常见，如肺炎、肺结核等。泌尿系统感染如急性肾盂肾炎、膀胱炎等，此外还有阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等。 急性心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外、外伤、手术、麻醉及严重的精神刺激。 妊娠：尤其在妊娠后半阶段，由于胰岛素的需求显著增加，可能诱发酮症，甚至酮症酸中毒。 其他：某些药物如糖皮质激素的应用，某些疾病如库欣病、肢端肥大症、胰升糖素瘤等。,三发病机制,激素异常 近年来，国内外学者普遍认为DKA的发生原因是由于多激素的异常，破坏了激素分泌的动态平衡，脂肪代谢紊乱。出现了以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒等为特征的DKA。其机制主要为胰岛素绝对或相对分泌不足
3、；胰高血糖素分泌过多；其他反调节激素如肾上腺素、生长激素和皮质醇水平升高。 代谢紊乱 在生理状态下，体内的糖、脂肪、血酮、电解质、水等物质的代谢处于神经内分泌系统的精确调控之下，保持着动态平衡状态，胰岛素作为一种储能激素，在代谢中起着促进合成、抑制分解的作用。当胰岛素分泌绝对或相对不足时，拮抗胰岛素的激素绝对或相对增多而促进了体内的代谢分解，抑制合成，引起葡萄糖代谢紊乱，脂肪和蛋白质的分解加速，合成受抑，脂肪动员增加，酮体生成增多，最终导致DKA。,四. 临床表现,极度烦渴、尿多，明显脱水、极度乏力、恶心、呕吐、食欲低下，少数患者表现为全腹不固定疼痛，有时较剧烈，似外科急腹症，但无腹肌紧张和仅
4、有轻压痛，头痛。精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚，最后嗜睡、昏迷；严重酸中毒时出现深大呼吸，频率不快，也无呼吸困难感，呼气有烂苹果味。脱水程度不一，双眼球凹陷，皮肤弹性差，脉快，血压低或偏低，舌干程度是脱水程度估计的重要而敏感的体征；此外，尚有诱因本身的症候群，如感染、心脑血管病变的症状和体征。,五. 诊断,实验室检查 血糖、尿糖过高 血糖多为16.733.3mmol/L，有时可达55mmol/L以上。 酮体 血酮体4mmol/L。尿酮体阳性。丙酮 无肾阈，若酮体产生过多而肾功能无障碍时，尿酮虽然阳性，但血酮并不高，临床上无酮 血症。换言之，糖尿病酮症酸中毒时肾功能 多数都降低。 血浆CO2结合力降
5、低30容积，或90%以下，血浆pH16。,六治疗,1.补液：对重症DKA尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。 2.胰岛素治疗 3.纠正电解质及酸碱平衡失调 4.对症治疗：针对感染、心衰、心律失常等的治疗。,七并发症,休克 如休克严重且经快速输液后仍不能纠正，应详细检查并分 析原因。 严重感染 是本症常见诱因，也可激发于本症后。因DKA引起低体温和血白细胞数升高，故不能以有无发热或血象改变来判断，应积极处理。 心力衰竭、心律失常年老过合并冠状动脉病变，补液过多可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防。 肾衰竭 是本病主要死亡原因之一，与有无肾病变、失水和休克程度、有无延误治
6、疗有关。 脑水肿 如经质量后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能。 胃肠道表现 因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用1、25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎。,护理,护理诊断：1.心理障碍 2.潜在并发症 3.营养失调 4.知识缺乏,1.心理障碍： 与恐惧、焦虑；控制能力差及长期治疗有关,护理措施,评估患者恐惧的程度。让家属及患者认识到，糖尿病目前虽不能根治，但只要积极控制，可以和正常人一样生活，工作，学习。 家属24h陪护,告知家属保持良好的心态，因家人的情绪会直接影响患者的情绪。 提供尽可能
7、亲近的环境,做每项操作前，需提前做好解释工作，消除顾虑，取得配合。,2.潜在并发症,与长期控制血糖不良有关,护理措施,低血糖发生时，立即遵医嘱给予50%葡萄糖静脉推注。并告知患者及家属掌握低血糖的基本知识，外出或剧烈活动时，携带病历卡和少量食物。 坚持胰岛素治疗，并告知患者及家长如何区分胰岛素的种类，以免误打，导致血糖波动，严格控制血糖，限制蛋白质的摄入75g/d.,3.营养失调,与机体葡萄糖利用率不高有关,护理措施,在医生，护士及家属的帮助下，患者应了解自己为什么需要计划饮食，每日应该吃什么，不应该吃什么，吃多少，逐渐培养患者在饮食方面的自我控制能力。,饮食均衡化,食物品种多样化，全面获得营
8、养 四大类食品不可缺： 谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类 粗细粮搭配，荤素食搭配 勿挑食，勿偏食,护理措施,糖尿病患者的热量供给量一定要在满足患者生长发育的基础上由低到高逐步递增，直至将热量供给调整到恰当范围。 了解患者的饮食习惯和个人爱好制定合理的饮食计划，以便患者能够长期坚持。瞩患者定时定量进餐，食物多样，粗细搭配，少吃含脂肪多的食物，低盐饮食，每天不超过6克,多饮水，不偏食，少吃零食和甜食,4.知识缺乏,与信息来源匮乏有关,护理措施,向患者及家属介绍糖尿病的基本知识，提供宣传小册及书籍，以增加信息来源。,护理措施,告知家属及患者本病需终身治疗，长期注射胰岛素。,护理措施,教会家属及患者发生意外的急救处理方法。,护理措施,教会家属及患者正确使用胰岛素笔及正确监测血糖的方法。,护理措施,告知家属给患者随身携带明确写有急救方法和联系人电话的病历卡，以防患者在没有监护人的情况下，可以得到及时的救治。,出院指导,1.坚持饮食治疗 2.坚持运动治疗（但要预防低血糖） 3.坚持药物治疗（但要注意胰岛素的注意事项） 4.注意血糖检测并纪录 5.定期复查，如有异常随时就诊,Thank you!,
