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1、羧甲司坦、噻托溴铵- 在COPD治疗中的应用,慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺、COPD）是一种常见病、多发病。 据统计，慢性阻塞性肺疾病（COPD）目前是中国人疾病死亡的第三大杀手 。,COPD的发病趋势,3,我国COPD现状,死因 1.恶性肿瘤 2.脑血管病 3.心脏病 4.呼吸系病 5.损伤和中毒 6.消化系病 . . .,构成比 27.23 20.81 16.49 13.89 6.69 3.37,表1,中国主要死亡原因,中国农村主要死亡原因,死因 1.呼吸系病 2.恶性肿瘤 3.脑血管病 4.损伤和中毒 5.心脏病 6.消化系病 . . .,构成比 22.04 20 18.57 11.77
2、 10.78 4.20,表2,我国COPD现状,COPD的定义,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diesease,COPD) 是一种可以预防和治疗的疾病,以不完全可逆气流受限为特点。气流受限常呈进行性加重，且伴有肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟呈现异常炎症反应。,美国胸科协会和欧洲呼吸协会对慢性阻塞性肺疾病诊治指南的修订 中华内科杂志,2005年5月,第44卷,第5期,病理生理改变,粘液高分泌 纤毛功能失调 气流受限 肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 肺心病,慢性咳嗽及多痰,COPD病理生理 改变的标志,低氧血症、 高碳酸血症,羧甲司坦,噻托
3、溴铵,老药新用- 羧甲司坦在COPD治疗中的应用,Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomised placebo-controlled study,The Lancet, Volume 371, 14 June 2008,研究的基本情况,22个研究中心，其中20个中心是教学医院(遍布华南、华北 、华东 、华西 ),2个是社区医院。 709例慢阻肺患者，随机分为2组(羧甲司坦组354例，安慰剂对照组355例) 本研究
4、获得当地的医学伦理委员会批准，所有病人都签署知情同意书。,研究结果显示-羧甲司坦 长期治疗能预防COPD的急性发作,治疗1年的累积急性发作次数显著减少，每年每人急性发作率在羧甲司坦治疗组减少了24.5% 。 其疗效接近于国际上标准的吸入皮质激素联合长效激动剂，或长效抗胆碱能药物。 其治疗效果不受慢阻肺严重程度以及合并用药(如糖皮质激素)的影响。 能显著改善慢阻肺患者的症状和生活质量。 服用这个剂量安全性良好，基本上没有副作用。,治疗效果明显且可降低费用- 最高可减85，为穷人打开了天窗。,显著减少医疗费用 羧甲司坦是国产药，目前只有3.5元/盒（内含12片），每月费用只有52.5元。 目前常用
5、的美国、英国、瑞典等进口吸入治疗需425501元/月。 按照国际标准的吸入治疗方法的比例计算可以减少费用85，每人每年可节约治疗费用3670元，平均每患者的急性发作治疗费用也可节约2480元。,羧甲司坦治疗慢阻肺的原理,COPD发病的重要机制之一氧化应激反应 含有硫氢基的药物，一般是作为祛痰剂使用的，从国外和我们实验室的研究表明，它还具有抗氧化应激作用。,作为粘痰溶解剂 药物结构中的-SH与粘液中粘蛋白的双硫链(S-S-)的互换作用，使粘蛋白分子裂解而降低痰液粘稠度，有利于痰液排出。 影响支气管腺体的分泌，使低粘度的唾液粘蛋白的分泌增加，高粘度的岩藻粘蛋白的产生减少，因而使痰液粘滞性降低，易于
6、咯出。 羧甲司坦分子结构中含有较高浓度的巯基（-SH），具有抗氧化和抗炎的特性，,羧甲司坦治疗慢阻肺的原理,在医生的指导下服用。 用法用量： 每次500mg），每天3次，长期（一年）。,羧甲司坦的合理使用,注意事项,禁忌症 对本药过敏者； 消化道溃疡(包括GU、DU)活动期。 其他 2岁以下儿童安全性尚未确定,应慎用； 过敏体质者慎用； 孕妇、哺乳期妇女慎用； 本品性状发生改变时禁止使用；,注意事项,不良反应 神经:偶见轻度头晕、头痛。 消化:可见食欲缺乏、恶心 、胃痛、胃部不适、胃肠道出血 、腹泻等。 皮肤:可见皮疹。 相互作用 与强镇咳药合用,可导致稀化的痰液阻塞气道。 本药不影响氨基糖苷
7、类、-内酰胺类等抗生素的药效。,两组药物治疗相关性不良反应比较,噻托溴铵-长效支气管扩张剂 被推荐用作控制COPD症状的一线治疗,全球COPD防治指南,支气管扩张剂在治疗COPD的症状中起中心作用(Evidence A)，在预防和治疗症状时可以采用按需和规律使用。 抗胆碱药仍是COPD病人支气管扩张治疗中最有效的药物之一，是治疗COPD的基本药物。 使用长效支气管扩张剂规律性治疗比短效支气管扩张剂更有效、 更方便，但更昂贵。,抗胆碱能药物治疗COPD作用机制,在COPD的发病机制中，胆碱能神经张力增加是气道狭窄的主要可逆因素。 抗胆碱能药物通过阻滞气道平滑肌胆碱能受体及可能的黏膜下腺体细胞而发
8、挥作用。,人类气道胆碱能受体主要有3种类型：M1、M2、M3受体。 M1受体存在于副交感神经的神经节，具有增强胆碱能支气管收缩作用； M3受体存在于气道平滑肌细胞和腺体中，介导支气管收缩和腺体分泌； M2受体存在于胆碱能神经末梢，抑制乙酰胆碱的释放，属于负反馈抑制受体。,抗胆碱能药物治疗COPD作用机制,噻托溴铵 长效的胆碱能受体拮抗剂 噻托溴铵具有M3受体的高度选择性。 和M2受体迅速解离，从M3受体解离很慢。 早在1984年的研究显示，因吸烟所致的COPD患者中， 胆碱能受体占据了主要地位，尤其M3受体表达增多。,抗胆碱能药物治疗COPD作用机制,噻托溴铵粉吸入剂- 延缓COPD疾病进展显
9、著提高患者生活质量,噻托溴铵对轻度气道阻塞的改善,首届吸入型抗胆碱能药物临床应用交流大会Barnes和Hodder,噻托溴铵的治疗优势,选择性作用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，作用长达24 小时以上，吸入剂量为18ug，每天一次 ； 长期吸入可增加深吸气量(IC) ，减低呼气末肺容积(EELV) ，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重的频率。,慢性阻塞性肺疾病诊治指南_2007年修订版,噻托溴铵用药注意,不良反应 全身性抗胆碱能作用可能有关的包括口干、咽干、心率增加、视力模糊、青光眼、排尿困难、尿潴留和便秘。 可能发生上呼吸道刺激现象。 口干和便秘的发生率随年龄增长而
10、增加。 禁忌症 禁用于对噻托溴铵或本品所含有其它成分如乳糖过敏者。 禁用于对阿托品或阿托品衍生物过敏者。,注意事项,作为每日一次维持治疗的支气管扩张药，不应用作 支气管痉挛急性发作的初始治疗，即抢救治疗药物。 在吸入噻托溴铵粉末后有可能立即发生过敏反应。 于窄角型青光眼、前列腺增生、或膀胱颈梗阻的患者应谨慎使用。 吸入药物可能引起吸入性支气管痉挛。 对于中、重度肾功能不全（肌酐清除率50ml/min）的患者，只有在预期利益大于可能产生的危害时，才能使用噻托溴铵。尚无严重肾功能不全患者长期使用噻托溴铵的经验。,患者需注意避免将药物粉末弄入眼内。必须告知患者药粉误入眼内可能引起或加重窄角型青光眼、
11、眼睛疼痛或不适、短暂视力模糊、视觉晕轮或彩色影像并伴有结膜充血引起的红眼和角膜水肿的症状。如果出现窄角型青光眼的征象，应停止使用噻托溴铵并立即去看医生。,注意事项,长期可引起龋齿。 噻托溴铵的使用不得超过一天一次。 本胶囊仅供吸入，不能口服。 胶囊应密封于囊泡中保存，仅在用药时取出，取出后应尽快使用，否则药效会降低。,注意事项,联合使用支气管扩张剂比单药增加剂量更有效，并能减少副作用的发生。 受体和胆碱能受体之间存在相互作用，COPD患者的胆碱能张力增加，可以抑制受体活性。与此相对，LABA能够功能性地拮抗胆碱能张力增加所致的支气管缩窄。,与LABA联合在COPD中的应用,全球COPD防治指南
12、,Barnes教授强调，随着COPD疾病进展，选择联合应用长效抗胆碱能药物和LABA（如噻托溴铵+福莫特罗等）COPD患者的肺功能还可以获得更大的改善，FEV1增加更为明显。,与LABA联合在COPD中的应用,Cazzola研究了福莫特罗、噻托溴胺及两者 用治疗COPD患者的药代动力学发现 噻托溴胺支气管舒张作用持续时间长； 福莫特罗起效迅速，且具有较大的峰浓度作用； 两药在药代动力学上具有互补性。,与LABA联合在COPD中的应用,Tennant等报告沙美特罗或福莫特罗联合噻托溴胺后，与单一药物相比，联合用药其肺功能指标（如FEV1和PEF）改善更明显，耐受性和安全性更好。,与LABA联合在COPD中的应用,联合治疗的优势小结,作用协调互补 明显改善肺功能 耐受性和安全性更好 减少副作用发生,谢谢!,
