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1、起搏部位与心电图变化,福建省立医院 林亚洲,起搏器的临床应用与心电图,植入+程控+术后管理 起搏器类型+起搏参数+现代功能+患者自身心律：起搏心电图 电极位置不同的心电图差别明显：怎么选择合理的起搏位置,不同部位起搏的心电图,主动固定电极的普及应用 临床生理性起搏的需求与重视 选择性部位起搏日益增多：间隔部、His、双心室 不同部位心电图差别明显,传统被动电极：右室心尖部，心房右心耳部,主动固定电极：根据需要,CRT/CRTD,心房不同部位起搏心电图,右心耳起搏：左图为窦律，右图为起搏：二者基本相同，I、II、III、aVF、V5、V6直立，aVR倒置，aVL导联浅倒或负正双向，V1-V4略有
2、差异呈浅倒置，起搏点较窦房结偏右前,高位右心房起搏：右心房上腔静脉入口处，与窦律无明显差别,房间隔上部起搏：A为窦律，B为起搏：二者基本相同，aVL导联P波低，位于等电位线：起搏点较窦房结偏左,右心房中部起搏：II导联P波双向，I和aVL直立，III、aVF及V1-V3倒置,右心房下部起搏：II、III、aVF导联P波倒置，I和aVL直立，aVR平坦，V1-V6平坦或浅倒置：心房激动自右前指向左上,心室不同部位起搏心电图,右心室心尖部,心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上方进行，心电图表现 “CLBBBLAD”图形 右室心尖起搏时右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下 左胸前导联（V4V
3、6）的图形：一种是在V4V6导联呈宽阔向上的R波或Rs波，即典型LBBB；另一种类型则是以S波为主或R波与S波相近的图形，即不典型LBBB，其产生机制可能是由于心室除极以向后为主之故,右室心尖部起搏（V1-3导联呈rS型，V4-V6导联呈Rs及R型，类似完全左束支阻滞的图形。,I导联呈R型，III导联呈rS型，提示额面电轴左偏,右室心尖部起搏（V1、V2导联呈QS型，V3-6导联均呈rS型,为不典型完全左束支阻滞的图形，额面电轴左偏,右室心尖部起搏已被广泛认为非理想永久起搏位点1 右室心尖部起搏会引起： 右室功能减低2-3 二尖瓣功能减低4 致心律失常作用5 增加死亡率6 降低左室功能 右室选
4、择部位起搏可以避免左室功能减退7,1. Manolis AS. The deleterious consequences of right ventricular apical pacing: time to seek alternate site pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:298315. 2. Nahlawi M, Waligora M, Spies SM, Bonow RO, Kadish AH, Goldberger JJ. Left ventricular function during and after right ven
5、tricular pacing. J Am Coll Cardiol 2004;44:18838. 3. OKeefe JH Jr, Abuissa H, Jones PG, Thompson RC, Bateman TM, McGhie et al. Effect of chronic right ventricular apical pacing on left ventricular function. Am J Cardiol 2005;95:7713. 4. Barold SS, Ovsyshcher EI. Pacemaker-induced mitral regurgitatio
6、n. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:35760. 5. Gardiwal A, Yu H, Oswald H, Luesebrink U, Ludwig A, Pichlmaier AM et al. Right ventricular pacing is an independent predictor for ventricular tachycardia/ventricular fibrillation occurrence and heart failure events in patients with an implantable cardi
7、overterdefibrillator. Europace 2008;10:35863. 6. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Halltrom AP, Hsia H et al. Dualchamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the dual chamber and VVI implantable defibrillator (DAVID) trial. JAMA 2002;288:31152
8、3. 7. Liberman。 Ventricular Pacing Lead Location Alters Systemic Hemodynamics and Left Ventricular Function in Patients With and Without Reduced Ejection Fraction。 JACC Vol. 48, No. 8, 2006 8. Harry Monday。 The road to right ventricular septal pacing: techniques and tools.Pacing Clin Electrophysio 2
9、010 Jul;33(7):888-98. Epub 2010 Apr 26.,现在是时候放弃右室 心尖部起搏， 转向间隔部起搏了！7 Harry Mond,主动固定电极的应用-室间隔起搏的优势,室间隔起搏接近His束和右束支，与RVA相比，此处起搏能使心室激动顺序相对生理,右心室流出道间隔部,起搏电极位于右心室流出道时，心室除极顺序仍是右室先除极，左室后除极。 胸导联心电图仍呈完全性左束支阻滞图形 但其电轴不偏，这是因为右心室流出道起搏时，心室除极总方向从上向下，故额面电轴垂直向下，心电图表现为、及aVF导联呈R波。,起搏电极位于室间隔中上部时，心室除极方向指向左下方或正下方，导联为低小R波
10、 起搏电极位于室间隔上部即右心室流出道终末部（肺动脉瓣下）时，心室的除极方向便是自上向下或略偏右，故心电轴垂直向下或右偏，导联为rS或QS波 胸前导联仍为完全性左束支阻滞的图形,右心室流出道间隔部,右心室间隔部上部,右心室间隔部上部近肺动脉瓣下方,右心室间隔部中下部,室间隔的中低位在流入道 起搏电极位于室间隔中部往下部时，下壁导联由正向过渡至负向，aVR由负向转正向 胸前导联为左束支阻滞的图形 QRS波宽度明显较其他部位窄 目前最为推荐的起搏位置：稳定+生理性,室间隔下部近心尖时，心室的除极方向便是自下向上下壁导联为下壁导联为小R波或QS波，aVR正向或正负双向，QRS 130ms,室间隔中部
11、时，下壁导联为正向或正负双向，aVR负向，QRS 119ms,临时起搏位于心尖部：QRS 165ms,中位间隔起搏：QRS 118ms,正常窦性心律：QRS 93ms,中位间隔起搏：QRS 125ms,单左室起搏：右束支阻滞图形,希氏束起搏,直接希氏束起搏,希氏束旁起搏,希氏束起搏夺获右束支,CRT/CRTD,主要应用于心力衰竭合并LBBB或起搏依赖的患者 CRT治疗原则：通过设置较短的AV间期，保证双室起搏比例90%，以确保CRT疗效,双心室起搏,不定性图形：主要与左右室起搏优先程度、电极植入部位以及室内传导阻滞程度有关,右室起搏,左束支阻滞图形,左室起搏,右束支阻滞图形,可通过心电图图形初步判断电极是否脱位,谢 谢！,
