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1、值班常见问题之 HR增快、BP下降、Lac升高,北京协和医院重症医学科,HR增快、BP下降、Lac升高,重症患者最常见的体征：呼吸增快（Short Of Breath） 没有主诉，机械通气患者往往表现为HR增快、BP下降、Lac升高,HR增快、BP下降、Lac升高,血流动力学不稳定！ 提示：需要进行床旁分析和处理； 症状可以分开出现，也可以同时出现。,什么是休克？,基本概念 休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。 生理学基础 各种原因所导致的氧供给和氧消耗的不匹配。,氧输送和氧消耗,氧输送 DO2=Ca
2、O2CI 而CaO2=1.34HgbSaO2 因此DO2=1.34CIHgbSaO2 氧消耗 VO2=CI1.3Hb（SaO2-SvO2） 注意体温、意识水平、心室率等因素,Lac升高,Lac升高 2mmol/L，乳酸升高； 4mmol/L，乳酸酸中毒。 灌注不足是启动复苏的关键,基础理论,Frank-Starling定律及静脉回流曲线 ABC 理论 氧输送理论,EDV or RAP,Stroke Volume,Frank-Starling Law,正常的静脉回流曲线,静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms) 心输出量为0 横坐标截距为7 mmHg 这一交点作为静脉回流曲线旋转的
3、轴心 顺时针方向(静脉回流阻力降低) 逆时针方向(静脉回流阻力升高),Pra,Q,7,心功能曲线与静脉回流曲线,正常的静脉回流曲线 与横轴相交于7 mmHg 与心功能曲线的交点为右房压0 mmHg, 心输出量5 L/min 曲线斜率反映静脉回流的正常阻力(RVR),Pra (mmHg),Q (L/min),7,0,5,Pms,心功能曲线的影响因素,Pra (mmHg),Q (L/min),交感张力的改变 应用正性肌力药,心肌梗塞 其他心脏病变如 心肌病或心瓣膜病,合适的容量状态必要性,容量不足和容量过负荷与重症患者的致病率和死亡率升高有关 未经纠正的低容量状态，导致血管收缩药物甚至强心药物的的
4、不合理使用，导致器官低灌注进一步加重、脏器功能进一步衰竭 过量容量复苏（5L/d）与并发症和基础疾患如ARDS、腹腔高压、凝血功能障碍和脑水肿等比率增高有关 会导致ICU和总的住院时间延长,容量过负荷 氧合下降 水肿 高血压 脏器肿胀,容量不足 低血压 休克 器官低灌注 急性肾损伤,容量状态和 容量反应性评估,理想容量平衡状态,液体复苏不充分,液体复苏过量,容量治疗的时机和依据,早、快、准 早：早期目标导向治疗（EGDT） 写进了SSC全身严重感染和感染性休克治疗指南 灌注不足的早期判断 尽早评估容量反应性 快：快速容量复苏 指南要求：晶体液500 1000 ml/30 min；胶体液300
5、500 ml/30 min 2012年SSC指南的3h bundle：3小时内快速输注液体30ml/kg,启动因子,判断手段,容量负荷试验,目标：取决于进行容量负荷试验的原因 安全限度： 快速输液的严重并发症：充血性心力衰竭引起的肺水肿 提示肺水肿的临床指标 PAWP CVP,容量复苏,判断容量反应性： 机械通气：SVV和PPV 自主呼吸：PLR试验 2-5和3-7原则? CVP PAWP 其他？ 容量负荷试验：30min输注500ml，观察CO的变化甚至灌注指标； CO是什么？有哪些灌注相关指标？,如何做容量负荷试验,液体选择 基础疾病、丢失液体种类、循环衰竭的严重程度、血清白蛋白水平以及出
6、血的危险性 输液速度 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min,容量负荷试验 判断标准,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,0,10,7,3,CVP 2 5 rule,PAWP 3 7 rule,容量负荷试验 判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 C
7、VP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,CVP对容量负荷试验的反应,血管内容量,CVP (mmHg), 2 mmHg, 5 mmHg,容量状态及容量反应性指标,静态前负荷指标 功能性指标 理想
8、情况下，应根据功能性指标结合静态前负荷指标来指导容量复苏,功能性指标,功能性指标产生基础 容量反应性指标的产生是通过诱导心脏前负荷变化 观察每搏输出量或者心输出量或其他衍生指标的变化 血流动力学指标随呼吸变异率 来源于机械通气的心肺相互作用,每搏变异率-Stroke Volume Variation,Starling曲线的斜率 SVV 10% 提示有可能存在容量反应性 要求：无自主呼吸，无心律失常，Vt 8mg/kg,前负荷,每搏输出量,容量依赖,容量非依赖,被动抬腿试验,静脉血从下肢和腹腔回到右心导致前负荷增加,与容量负荷试验类似，但却是可逆的；改良PLR类似于快速输注300-500ml液体
9、,要求：尽可能快速完成，时间限定在30s至90s之间,注意：腹腔高压患者不宜进行,预测容量反应性,呼气末阻断试验End-Expiratory Occlusion (EEO) test 呼吸周期的呼吸末阻断（15s）抑制了静脉回流的周期性阻碍，导致的心脏前负荷增加 CI或PP增加5% 为阳性 微小容量负荷试验 The mini fluid challenge 1min 100ml，监测左室流出道VTI（速度时间积分）的增加 10% （经胸多普勒超声法）,从液体复苏策略看指标的动态应用,灌注不良， CO/SV低?,容量反应性？,扩容反指征？,扩容,有,无,有,有,进一步评估,有,无,无,血管张力复
10、苏,在保证容量状态充足的情况下，血压仍不满意； 加用血管活性药物，主要是指血管收缩药物； 血管收缩药物首选去甲肾上腺素； 根据不同心功能情况，去甲肾上腺素可提高CO或降低CO; 次选：血管加压素和多巴胺；,增加心输出量,条件：容量充足情况下仍不能维持合适的心输出量； 首选米力农和多巴酚丁胺； 肾上腺素和西地兰； 特殊情况下可用左西孟旦。 推荐在有连续血流动力学监测情况下进行，如PICCO、Swan-Ganz导管或者重症超声,降低氧消耗,镇静镇痛 重症患者镇痛需到位： 重症患者需维持合适的镇静水平： 体温控制 物理降温：首选，可选用冰袋、酒精擦浴和冰毯，甚至冰盐水冲洗膀胱；副作用：肌颤而导致氧耗
11、增加。 药物降温：不首选，可用于清醒患者，注意肝肾等副作用。 心率控制,监测手段,体征： 尿量 平均动脉压（或者脉压） 血流动力学监测手段： 动脉置管：可提供动脉血气、动脉压力 中心静脉置管: 可提供中心静脉压力、ScvO2、GAP和Ratio等指标 PICCO：提供前负荷、心肌收缩力、后负荷和肺水信息； S-G导管 超声：评估心脏、肺脏、肾脏和颅脑；,灌注指标的评估,乳酸和乳酸清除率：乳酸至正常或乳酸清除率10%(复苏前2小时) 尿量：0.5ml/kg/h 肌酐：下降 SvO2和ScvO2 其他衍生指标： 神志,容量复苏时容易犯的错误,CVP高时应当限制输液 胸片显示肺水肿时应当限制输液 短
12、期内已经大量输液后应当限制输液 心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加快输液 输液使得CVP达到12 mmHg, 以除外低血容量,常识当中容易犯的错误,扩了容乳酸就会下降 提高了血压乳酸就会下降 可能远不限于此 要有充分心理准备，接受生理和心理的双重考验 得到 改变！,Hemodynamic Truths,Tachycardia is never a good thing Hypotension is always pathological There is no normal cardiac output CVP is only elevated in disease Peripheral edema is of cosmetic concern,
