药师：合理用药的使者

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1、,药师：合理用药的使者 中南大学湘雅三医院药剂科 省卫生厅临床用药质控中心 刘世坤,女，65岁， 2010年元月9日患者因头痛、头昏、呼吸急促、胸闷心前区痛到乡村医师家就诊，体查发现双下肢浮肿，余无特殊，上午9:30给予患者肌注天麻注射液、VitB12注射液、林可霉素注射液和鱼腥草注射液各支，并瞩家属给病人服用“救心丸和丹参滴丸，下午4时因病情未好转再次肌注天麻注射液、VitB12注射液和伊舒痛注射液个各支，并开先静脉滴注0.3克克林霉素和100ml的生理盐水，接着输注10%250ml加香丹注射液2支，当输液完成后患者感觉很不舒适，并于数分钟内死亡。,男，55岁， 2010年6月24日上午7:

2、30因上呼吸道感染医嘱给予头孢拉定4克加入100ml生理盐水中静滴，8:50接着输注20ml双黄连加入10%葡萄糖25oml，8:55患者忽然神志不清，面色苍白查体：血压未测到，脉搏未触及，立即给予肾上腺素1mg静推，多巴胺20mg、尼可刹米0.3g静脉滴注及胸外心脏按压，呼吸道正压通气，于10:55给予电除颤治疗，病人于11:10心跳、呼吸停止，心电图显示呈直线形，于11:15大脑呈不可逆性死亡。,女 41岁2010年9月2日晚餐后感面部发热，伴畏冷、寒战、头昏、肌肉酸痛，第二天上午到村卫生室就诊，作为重症感冒治疗，应用第一组药物为：5%葡萄糖氯化钠注射液+注射用头孢拉定+穿琥宁注射液静脉滴

3、注，用药毕应用第二组药物为：10%葡萄糖氯化钠注射液+克林霉素磷酸酯注射液+利巴韦林注射液静脉滴注，应用第三组药物为：安基比林巴比妥注射液+马林呱注射液肌肉注射。,药物的合理应用 合理用药系指在明确指征下选用适宜的药物，并采用适当的剂量、适当的剂型、适当的给药途径和疗程，以达到消除临床症状和治愈疾病的目的，同时采用各种措施防止和减少各种不良反应的发生。,一、合理用药的标准 1、根据患者的病情并结合患者的全身情况， 选用适当的药物，应用适当的剂量和适当 的疗程； 2、长期用药时，选用的药物必须是既能减 轻症状，又能改善预后，至少对预后无 不利的影响。,3、多种药物合用时，要注意药物之间的相 互作

4、用，应尽量避免增加不利的副作用 和减弱疗效。 4、考虑到药物的价格效益比，尽量选用疗 效相似而价格低廉的药物。应用药物经 济学原理选择合适的药物。,二、医院药师参与临床诊疗的方式： 1. 用药咨询门诊：面对门诊患者; 2. 参与医院行政查房：处理药品管理和合理用药的一般性问题； 3. 参与医院各类会诊：主要是有针对性的进行用药讨论 4. 参与日常查房.,三、临床药师应具备的基本素质： 1、扎实的药学基础知识：包括药剂、生物药剂、药理等； 2、基本的医学知识：病理生理，诊断学等 3、了解医生和病人的需求； 4、学会与医生交流。,四、药师在合理用药中的作用 1、审核、监督医师处方，管理处方药调配、

5、 销售; 2、指导甲类非处方药的购买、销售和使用； 3、向病人及医护人员提供用药咨询和保健咨 询，与医师合作为特殊病人制定安全、有 效、经济、合理的用药方案， 4、管理药品质量和药学服务质量监测药物使 用情况。,五、药师工作的相关知识 （一） 处方药与非处方药 处方药即必须凭执业医师开出处方才可以调配、购买，并且要在医师、护士、药师以及其它医疗专业人员的监督和指导下才可使用的药品。 非处方药是指不需要凭执业医师处方即可自行判断、购买和使用的药品。最初源于美国的柜台发售药品，简称OTC。,非处方药的特点: 1 药品外包装上有“OTC”标识,甲类非处方药,乙类非处方药,O T C,O T C,红,

6、白,绿,白,非处方药分类图案,2 适应症应用是病人能自我诊断的疾病。药品起效迅速，疗效确切，质量稳定。 3 能减少疾病的初始症状或防止病情恶化，减轻已确诊的疾病的症状或延缓病情发展，不掩盖严重疾病。 4 有助于保持并促进健康。 5 不含有毒性或成瘾成分，安全性高，毒副反应低，不在体内蓄积，不诱导耐药性或抗药性。 6 儿童、成人应用的非处方药包装表示清楚。 7 在一般条件下储存药品质量稳定。,（二）药物常用量、极量、中毒量和安全范围 常用量：指临床常用的有效剂量范围，既可获得 良好疗效而又较安全的用量； 极量：药物治疗应用的剂量限制，即指安全用药 的极限，超过极量就有发生中毒的危险； 最小中毒量

7、：是指产生中毒症状的最小剂量； 安全范围：表明药物的安全性大小，常以药物产 生疗效的最小有效量至最小中毒量之间距 离表示。,（三）药品适应证 或称作用与用途。也就是此药能治疗哪些疾病。此项在一些中成药的说明书中常用“功能与主治”表示。这一部分通常含有较多的医学术语，有一定的医学常识还是不难读懂。,（四）药品的用 注意以下几个概念 1、服药间隔： 每天三次：表示每8小时服一次。每天两次：表示每12小时服一次。这样可避免药物在血液中的浓度出现较大波动，获得最佳的治疗效果和减少药物的不良反应，所以药物一定要按时服用。,每天一次：服药时间根据具体病情而定。高血压病人的血压通常在上午比较高，后半夜到早晨

8、比较低，所以上午服降压药比较好。显然镇静安眠药在睡前服效果最好。所以应遵循医生或药师的嘱咐，按点正时服药。,2、饭前或空腹： 饭前或空腹服一般是指在饭前1030分钟服。服用后能充分吸收，迅速发挥作用。如止泻药、胃粘膜保护药宜饭前或空腹服，可使药物充分覆盖在胃肠表面，发挥最大药效。另外胃肠动力药、降血糖药，宜饭前30分钟服，这样患者吃饭时体内药物浓度最高，药效最强。,3、饭中服： 助消化药如酵母片在饭时服可及时发挥作用，帮助消化。 4、饭后服： 一般指饭后1530分钟。大部分药物均可饭后服。这时胃中有食物，可减轻药物对胃的刺激性，特别是解热镇痛药如：阿司匹林、双氯酚酸钠等。,5、掰开服： 特别需

9、要注意的是有些剂型的药物不能掰开服用，如缓释片、控释片，掰开后破坏了片剂的特殊结构，使药物的释放速度达不到缓慢释放和控制释放的效果。但缓释胶囊可以掰开服用，因为胶囊壳不具备控制药物释放速度的作用，药物的释放速度是以胶囊内的小颗粒为单位控制的。,6、忌口： 茶、牛奶、酒及某些饮料（葡萄汁、柚汁）可能与药物发生化学或物理反应或影响体内代谢酶的正常功能，从而使药物疗效降低或毒性增加，使药物治疗达不到应有的效果。服药时一定注意忌口。,（五)药品的不良反应 药物不良反应是指药品在正常用法用量的情况下，出现对人体有害或意外的反应。读药品说明书时应重视药物不良反应。人们常见的认识误区是：药品说明书上列出的药

10、物不良反应越少越安全。其实不然，,相反，不良反应列出越详细越对患者有利，一旦出现不适，患者或医生可立即对照说明书上所列的已知不良反应，采取停药和对症处理就可消除不适。但如果是药物引起的不良反应，而说明书没有写出来，就可能导致医生诊断时走弯路，给患者带来身体上的痛苦和加重经济上的负担，甚至更严重的后果。,发生药品不良反应的原因 1.药品方面的原因： 1) 药物本身的作用； 2) 药品上市前对其安全性的评价具有一定的片面性；动物与人有种别差异；一般不包括老人、幼儿、哺乳期妇女及病情严重者；也不包括合并用药或其它疗法对安全性的影响； 期临床实验有300列则可上市，有局限性。,3) 用药方法和剂量的影

11、响： 口服氯霉素应用较多，再障贫血发生率也高，胃肠外给药较少应用，发生率也少。用药剂量大不良反应发生率高，口服阿司匹林的剂量600 899 mg/d时，耳聋发生率0.1%，当剂量为9001199mg/d时，发生率可达4.5%。,4).药品的相互作用可引起不良反应： 某些药物通过影响另一些药品的吸收、分布、代谢、排泄、与血浆蛋白结合率等机制，使药效变化产生毒性。,5).药品质量的影响： 药品在生产、运输、保管过程中混入杂质，如青霉素中的聚合物（青霉稀酸、青霉噻唑蛋白等）是致敏物（半抗原）。氯贝特不纯，所含氯苯酚是致皮炎的物质；某些 胶囊的着色剂可引起固定药疹等。,6) 药品的剂型和赋形剂对不良反

12、应的影响 剂型不同，生物利用度不同，血药浓度不同，药品不良反应的发生率亦有所不同。如1968年澳大利亚发生苯妥英钠胶囊中毒事件，其原因是制药厂将乳糖替代硫酸钙作为填充剂，由于乳糖加快了苯妥英钠在胃肠道中的溶解速度，使吸收过快过多，形成血药浓度过高而中毒。,2、机体方面的原因： 1) 年龄：不同年龄，特别是新生儿和老人对药品的处置和效应与成年人有所不同； 2) 性别：动物实验证明性别对药物代谢和效应均有一定的影响 ； 3)病理：正常人和病人对多种药品反应存在明显的区别； 4)种族：对药物毒性敏感程度，可因人种不同而异； 5)依从性差；,3 医务人员因素 1) 医师； 2) 药师； 3) 护士；,

13、（六）药物的相互作用: 很多联用时药物之间可发生相互作用,服用时要特别注意。,（七)、用药注意事项 对说明书上列出的慎用、忌用和禁用对象。患者应仔细对照，权衡利弊后小心使用。 “慎用”指应用药品时应谨慎小心，凡用药对象在“慎用”之列，用药时应观察有无不良反应，一旦出现问题，必须立即停药。,“禁用”指药品对某种疾病或过敏体质的人禁止使用，凡属禁用范围的人群一定要严格遵照说明书不用该药。 “忌用”即不适宜或避免使用之意，如患有耳蜗、前庭和肾功能障碍者忌用庆大霉素，就应尽量避免使用。,合理用药举例 感冒的合理用药 感冒的概念： 急性上呼吸道感染：是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。是呼吸道最常见的一种

14、传染病。常见病因为病毒，少数由细菌引起。患者不分年龄、性别、职业和地区。,病因学 急性上呼吸道感染约有7080由病毒引起。主要有流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。,感冒可能会引发细菌感染，但是千万不可随便使用药物治疗。在人体免疫系统杀死病毒后，绝大部分感染会自动痊愈。盲目药物治疗会增强细菌抗药性，也不利于人体免疫系统发挥正常的作用。,感冒的药物治疗 由于感冒发病

15、急，症状复杂多样，因而至今没有一种药物能解决所有问题，因此，治疗感冒用药复方制剂较多。市场上出售的感冒用药主要有三类：一类是纯中药复方制剂，另一类是中西药结合复方制剂，第三类是纯化学药物复方制剂。,纯中药复方制剂 中医将感冒分为风寒型感冒、风热型感冒、暑湿型感冒和时行感冒（流行性感冒）四种类型。根据辨证施治的原则，不同类型的感冒应选用不同的中成药治疗。,风寒型感冒：病人可选用伤风感冒冲剂、感冒清热冲剂、九味羌活丸、通宣理肺丸、午时茶颗粒等药物治疗。若病人兼有内热便秘的症状，可服用防风通圣丸治疗。忌用桑菊感冒片、银翘解毒片、羚翘解毒片、复方感冒片等药物。,风热型感冒：病人可选用香雪抗病毒口服液、

16、感冒退热冲剂、板蓝根冲剂、银翘解毒丸、羚羊解毒丸等药物治疗。风热型感冒病人忌用九味羌活丸、理肺丸等药物。,暑湿型感冒：病人可选用藿香正气水、银翘解毒丸等药物治疗。如果病人胃肠道症状较重，不宜选用保和丸、山楂丸、香砂养胃丸等药物。,时行感冒：病人的症状与风热感冒的症状相似。但时行感冒病人较风热感冒病人的症状重。病人可表现为突然畏寒、高热、头痛、怕冷、寒战、头痛剧烈、全身酸痛、疲乏无力、鼻塞、流涕、干咳、胸痛、恶心、食欲不振，婴幼儿或老年人可能并发肺炎或心力衰竭等症状。治疗应以清热解毒、疏风透表为主。,病人可选用香雪抗病毒口服液、防风通圣丸、重感灵片、重感片等药物治疗。如果时行感冒的病人单用银翘解毒片、强力银翘片、夏桑菊感冒片或牛黄解毒片等药物治疗，则疗效较差。,纯西药制剂 针对症状治疗的药物，西药成份可以缓解感冒时的主要临床症状。,中西药复方制剂 中西药物复方制剂是我国的医药行业的特色，很多抗感冒药是中药成份和西药成份组成的复方制剂，如速效感冒胶囊含乙酰氨基酚、咖啡因、扑尔敏、中药