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1、膝关节痛的防治,浏阳市集里医院 疼痛科 邓镇荡,认识我们的“膝盖” 膝关节解剖,1、膝关节外形,象头,额部,鼻,眼,牙,耳,髌骨,髌腱,脂肪垫,关节间隙,肌内外头,2、膝的韧带,（1）、外侧副韧带,（2）、内侧副韧带,（3）前后交叉韧带,4、膝的滑囊,1、髌前滑囊,2、髌腱下滑囊,3、胫骨粗隆腱下滑囊,4、胫骨粗隆皮下滑囊,5、内侧副韧带下滑囊,6、外侧副韧带下滑囊,7、腓肠肌下滑囊,8、鹅足下滑囊,、股骨外髁滑囊,、国肌与外侧副韧带间滑囊,、副韧带与半月板间滑囊,膝关节功能,最大的负重关节,负重是体重的3-7倍,活动度最大，150度，过伸5-10度,膝关节检查,1、畸形,（1）内外翻畸形,（
2、一）视诊,（2）屈曲畸形,（）髌骨外脱位,2、肿胀,（1）关节内积液,（2）关节外肿胀,胫骨结节骨软骨炎,半月板囊肿,腘窝囊肿,滑囊炎,3、下凹：髌骨骨折、股四头肌断裂、髌腱断裂,4、股四头肌萎缩,5、胫骨结节塌陷,（二）触诊,1、压痛与损伤部位的关系,2、髌骨压痛,（1）压磨试验,（2）髌骨边缘指压痛,（）髌骨抽动痛 （）髌骨软骨磨擦试验,（三）叩诊 髌骨叩击痛 髌骨软骨病 （四）听诊 、髌骨软骨磨擦 粗糙沙沙音 2、钝性弹响 盘状半月板 3、脆性弹响 半月板损伤,三、特殊试验,1、浮髌试验,2、内外副韧带检查 外翻试验 内翻试验,0,30,3、脂肪垫肥厚, 膝关节交叉韧带检查,(1)抽屉试
3、验 (2)90抽屉试验 (3). 垂腿抽屉试验 (4). 拉赫曼试验 (5). 轴移试验,（1）抽屉试验,（2）90前抽屉试验,（3）垂膝抽屉试验,（）拉赫曼试验,（）轴移试验,5.半月板检查,(1).麦氏征 (2).半月板前角挤压试验(KS征) (3).半月板摇摆试验 (4).膝提拉研磨试验,（1）麦氏征,（2）半月板前角挤压试验（K-S征）,（3）半月板摇摆试验,（4）膝提拉研磨试验,哪些病会导致膝盖痛？,一、骨 性 关 节 炎,关节软骨病变，代偿增生,膝关节退行性变-致痛基础 长骨刺疼痛，炎症、损伤导致疼痛,初期无强烈的自觉症状 发展缓慢，发病时间不明 疼痛从初期持续到末期 膝关节的活动
4、受限，疼痛导致的挛缩,中期症状不易去除有明显的痛感,肿胀、发热骨节内战争状态的反映 膝关节内积水 与初期相比活动更加不便 膝盖形成o形腿，活动时有声响,后期影响日常生活 疼痛加剧 社会活动受影响,西医治疗模式： ACR 1995 金字塔模式 外科 关节内激素/ 透明质酸注射 处方NSAIDs 外用镇痛剂 非处方NSAIDs 镇痛剂 病人教育，物理治疗 职业疗法、减肥、锻炼、支持装置,西医急性发作期药物治疗 非甾体消炎止痛药物 氨基葡萄糖、强骨治疗 关节抽液 关节腔内臭氧和消炎镇痛液灌注治疗 玻璃酸钠注射液关节腔内灌注,玻璃酸钠注射,促进关节软骨的愈合与再生,改善滑液组织的炎症反应,增强关节液的
5、粘稠性和润滑功能,缓解疼痛,理疗 运动疗法 控制体重,二、痛风 持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征,嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少 尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,痛风的发病机制,痛风异质性的（heterogenous)疾病,痛风性急性关节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量 男性
6、超过416mol/L (7.0mg/dl)； 女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,H N,H N,H N,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,血尿酸水平升高的原因,排出减少 合成增加 混合,成年人的 高尿酸血症,排出减少占90,尿酸增高的原因,痛风性关节炎发病机制,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,饮酒 出血 高嘌呤饮食 急性痛（
7、感染） 创伤 药物 手术（术后35天） 放疗,70,痛风急性发作诱因,跖趾关节 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘,71,痛风性关节炎受累关节,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节多见， 数日可自行缓解 反复发作，间期正常,痛风性关节炎临床特点,反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形,痛风性关节炎临床特点,骨关节炎患者，存在希柏登氏结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。,饮 食 控 制,饮食控制： 低嘌呤饮食（ 特别要避免动物内脏、海鲜！） 多吃新蔬菜，水果（豆类适量） 避免酒精饮料（
8、 特别要避免饮用啤酒！） 多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄。 坚持运动，控制体重,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,避免应用使血尿酸升高的药物,如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。 需警惕复方降压药物,三、腰椎间盘突出症 股四头肌受股神经支配（L2-4）这个节段脊柱病变或神经病变都可能导致膝部疼痛 区别：疼痛区域面广，压痛不明显，
9、与膝关节运动无关，可伴有麻木与乏力,四、髋部病变 “4”字试验阳性,五、其他 膝关节周围软组织损伤及韧带下囊炎症 膝关节结核、肿瘤等 膝关节痛，莫只考虑“老化”，莫认为“老化”的病不需要治疗，忍受着疼痛的折磨,二、中医认识和治疗,中医虽然没有骨关节炎的病名，但根据其临 床证候表现，一般认为属于中医学的“痹 证”范畴，临床上多称“骨痹”。,（一）病名 内经最早提出了“骨痹”的病名。,（二）病因病机 1、邪气侵袭 强调了风、寒、湿三气的致病作用，并指出了骨痹易发生于冬季。,2、正气虚弱 内经还特意强调了“邪不能独伤人” “邪之所凑，其气必虚”。 素问逆调论篇“是人者，素肾气胜，以水为事；太阳气衰，
10、肾脂枯不长；一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。病名曰骨痹，是人当挛节也。”清楚的表明了肾气衰弱是骨痹发生的病机关键。,在圣济总录“诸痹门”中，对骨痹的病因病机的认识，悉遵经旨，并做了进一步的阐释，“夫骨者肾之余，髓者，精之所充也。肾水流行，则髓满而骨强，适夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长，则髓涸而气不行，骨乃痹，而其证内寒也。外证当挛节，则以髓少而筋燥，故挛缩而急也。”由此看出，圣济总录对骨痹的病因病机除强调肾气衰弱外，还补充了髓少筋燥这一病机特点。,重订严氏济生方诸痹门进一步明确指出:“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。,汉代中藏经对骨痹的病因病
11、机与症状作了与内经中不同的论述：“骨痹者，乃食欲不节，伤于肾也。肾气内消，则不能关禁，不能关禁，则中上惧乱；中上惧乱，则三焦之气痞而不通；三焦痞而饮食不糟粕；饮食不糟粕，则精气日衰；精气日衰，则邪气妄入，邪气妄入，则上冲心舌；上冲心舌，则为不语，中犯脾胃，则为不充；下流腰膝，则为不遂；旁及四肢，则为不仁。寒在中则脉迟，热在中脉数，风在中则脉浮，湿在中则脉孺，虚在中则脉滑。” 文中提出该病的主要病因病机是由于食欲不节，纵欲无度，耗伤肾间动气所致。,诸病源候论如“痹者，风寒湿三气杂至合而成痹。由人体虚，腠理开，故受风邪也”，“此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也”。强调了体虚是痹病发生的根本原因。 “
12、风寒之客肌肤，初始为痹，后伤阳经，随其虚处而停滞，与血相搏，血气行则迟缓，使机关弛纵，故风痹而复手足不随也”。指出邪气侵入，首先伤肌肤，造成气机不利，后伤阳经，最后瘀血使经络痹阻而为病。此处提出了痹证病在阳经，邪与血相搏，经脉闭阻是其病机， 为后世创立活血化瘀、行气通脉之法治疗关节病奠定理论基础。,瘀血理论始于内经，如素问调经论云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。,3、其它 祖国医学在认识到正气虚、邪气至为痹证发生之关键的同时，也注意到了饮食情志、劳倦外伤、气候体质等诸多方面的致病作用。 在饮食方面，素问五脏生成篇有“多食甘，则骨痛而发落。” 在劳倦方面，素问宣明五气篇提出“久立伤骨，久行伤
13、筋”，指出了劳力过度而伤筋骨。 在体质方面，灵枢五变载“粗理而肉不坚者，善病痹。”是说这种体质的人，肌肉疏松，腠理不密，就容易患痹证。,太平圣惠方日:“夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵随其所感，而众痹生焉”。明确指出，劳倦过度易使人腠理疏松，导致外邪侵袭，从而引发痹病。,骨痹病因小结,正气（肝肾）虚（整体观） 风寒湿邪乘虚而入（局部膝） 经络痹阻（局部膝） 气滞血瘀（局部膝）,（三）对骨痹病变的描述 灵枢寒热病有“骨痹，举节不用而痛”；素问痹论篇有“痹在于骨则重” ； 素问长刺节论篇有“骨重不可举，骨髓酸痛” ； 素问逆调论篇有“骨痹，是人当挛节也”; 素问平人气象论篇有“脉
14、涩曰痹”;诸病源候论风痹候还有“骨重不可举，不随而痛”，“诊其脉，大而涩者为痹，脉来急者为痹”等的描述。概括了骨痹的发病部位在骨关节，以骨节疼痛、沉重，屈伸不利，活动不便，脉涩等为主要表现。,（四）对骨痹治疗 1、初起祛邪 内经认为，痹之初起，邪气方盛之时，要着眼于“逐邪”，首先要分辨病性的寒热，逆其病性而治之。,2、调和气血，活血化瘀 灵枢阴阳二十五人曰:“切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。凝涩者，致气以温之，血和乃止。其结络者，脉结血不和，决之乃行。”这段话告诉我们，患痹之人必有气血失调，并分别介绍了对于虚、实两种不同情况的针灸疗法:如因阳气不足、血失温通的虚
15、证，当“致气以温之，血和乃止”;因邪气壅滞经脉、气血闭阻的实证，则要“决之乃行”。,孙思邈结合自己的医疗实践，拟订了“活血祛风”的治痹宗旨，为后世“治风先治血，血行风自灭”的先声。孙思邈在千金要方风毒脚气和千金翼方中风中还分别列有“酒醴”和“诸酒”专节。由于酒能活血祛风湿，因此被广泛应用于痹痛的治疗。,外台秘要卷十九中还特别介绍了四物汤加附子治疗“风湿百节疼痛，不可屈伸”，富含有“治风先治血，血行风自灭”的理论。宋政府组织编撰的太平惠民和剂局方卷一“诸风”中记载的以川乌、草乌、天南星、地龙、乳香、没药为组成的活络丹，成为活血祛风的又一典范。,清代医家王清任在医林改错卷下中明确提出了“痹有瘀血”学术论点。他提示活血化瘀法治疗痹证时说:“总滋阴外受之邪归于何处?总逐风寒去湿热，己凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成，风寒己散，明此义，治痹证何难?用身痛逐瘀汤。”,3、扶正护阴，补益肝肾 在对疾病的论治上，内经尤重扶正的作 用。在对痹证的论治方面，各医家又更注重 护顾阴血，如灵枢寿天刚柔有“病在阴 者，命曰痹”。 针灸甲乙经中还有论 “阴受病发痹”的专篇。可见，扶正护阴在 论治痹证中的重要。,宋代圣济总录共收载治骨痹方剂20余首。从其主治证候上看，大部分为治疗“肾脏气虚”、“肾脏久虚
