范全院讲课狂犬病培训教材刘东兴2010

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1、狂犬病临床诊治 及处理规范 （2009年版）,急救中心刘东兴,内 容,病原学 发病机理、临床表现、诊断和治疗处理 流行病学 免疫预防 预防控制措施,定 义,狂犬病是一种由狂犬病毒引起的人兽共患急性传染病，潜伏期可以从几天长至数年，一但发病，病程进展迅速，患者表现出特有的怕水症状(因此又称“恐水症”)，一般一周内患者即痛苦地死亡，病死率高达100%。,病原学,弹状病毒科狂犬病毒属，子弹头形状: 180 nm 75 nm 有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm长的糖蛋白形成钉状突起 未分段的单股负链RNA包膜病毒，RNA基因组编码5种蛋白: N, NS, M, G和L蛋白 蛋白G是主要的病毒保护

2、性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体,病原学,狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,临床表现,潜伏期 前驱期 临床症状 (急性期) 昏迷和死亡,

3、临 床表现,潜伏期： 从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 60 天 主要的影响因素： 感染的病毒数量 病毒毒力强弱 暴露的严重程度 暴露的部位,临床表现,前驱症状： 持续数天 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感 非特异症状： 不适、 乏力、 头痛、 发热,临床表现,急性发作期： 持续数天 ，分为两种类型 ： 脑炎型(狂躁型) 狂犬病,约占80% 情绪波动、激动/抑郁和攻击性、恐惧发作、(恐水 恐光 恐风)、自主功能障碍、瞳孔散大、瘫痪 麻痹型(哑型) 狂犬病,约20% 格林巴利综合症 (伴发热) 完全瘫痪,临床表现,昏迷和死亡： 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死

4、亡。 在发病后数天时开始昏迷， 由于呼吸循环衰竭而死亡。,诊断,流行病学史+临床症状,诊断,诊断标准： 3.1流行病学史：有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。,几乎所有的病例,被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤,极少数病例,吸入病毒气溶胶 (在实验室环境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人与人之间的传播 ：器官移植,被感染的患者咬伤或被唾液污染而感染，尚无确切报道,诊断标准,3.2 临床症状 3.2.1 愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。 3

5、.2.2 “恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。,诊断标准,3.3实验室检查 3.3.1 免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR方法检测狂犬病毒核酸阳性 。 3.3.2 细胞培养法从病人标本中分离到狂犬病毒。 3.3.3 死后脑组织标本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳性或检到内基氏小体。,诊断标准,入院后的实验室诊断： 免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RTPCR方法检测病毒核酸 死后的实验室诊断 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性 脑

6、组织中病理切片存在Negri 小体 脑组织标本中分离到病毒,诊断标准,病例分类： 临床诊断病例：具备3.1加3.2.1或3.2.2。 确诊病例：具备3.4.1加3.3的任一条。,流行病学,流行病学,资料显示，狂犬病曾光顾过世界上多个国家，影响到世界大部分地区，夺走过数千万人的生命。整个美州、非洲、亚洲以及欧洲部分地区都有狂犬病。 只有少数岛屿国家，因其特有的地理位置以及严格的法规而未受影响，例如澳大利亚、新西兰、日本、英国等国家。,流行病学,传染源： 几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。 亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。 欧美发达国家野生动物是主要的传染源。,流行病学,传染源

7、：,人 类,传播途径,流行病学,易感人群和分布特征： 不同性别、不同年龄组人群普遍易感 发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致,一般男性多于女性，青少年发病较多,流行病学,儿童狂犬病的特殊性： 发病率高，15岁以下儿童占发病数的40以上。 极易咬伤头面部、颈部及上肢。 被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。,免疫预防,前提： 所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病免疫球蛋白和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。,暴露后免疫 暴露前免疫 有关问题,免疫预防,人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。

8、 人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和抗免疫球蛋白，发生率可降到1%以下。,预防免疫，越早越好,一旦感染 (被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,狂犬病暴露（2009处置及规范）,是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。,免疫预防,暴露后免疫：

9、 第一步: 立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露 第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理 (WHO 关于暴露后免疫的指导原则),暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理 暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。 确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置,免疫预防,暴露后免疫 局部伤口处理: 目的是尽可能多地清除局部感染的病毒， 物理方法清除病毒颗粒， 化学作用灭活剩余的病毒。 伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局

10、部麻醉。,伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。,消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。,如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。 伤口轻微时，可不缝合，也可不包

11、扎，可用透气性敷料覆盖创面。,伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。,伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。,特殊部位的伤口处理。,眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。 口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。,外生殖器或肛

12、门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。,免疫预防,对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫免疫球蛋白或球蛋白。,被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行

13、浸润注射。,注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。,如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫

14、苗和被动免疫制剂。,对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。,注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。,天,狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs),安全期,WHO 免疫球蛋白阳转标准,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。,被动免疫的原理,肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌） WHO标准

15、5针肌肉接种方案，狂犬病疫苗不分体重和年龄,抗狂犬病免疫球蛋白或免疫球蛋白（III类暴露）,注意两手的操作位置和进针角度,儿童大腿前外侧肌注射示意图,暴露后免疫 主动免疫,注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。 如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。,免疫预防,妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题: 我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。 现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突

16、变的药物，因此是安全的。 孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。,免疫预防,暴露后免疫失败分析： 伤口未处理或未及时处理 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润 注射不充分 没有及时接种疫苗或延误处理时间 免疫水平低下,伤口处理,主动免疫 按疫苗的说明书使用,被动免疫 伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白,小结: 暴露后免疫的3个主要步骤,免疫预防,暴露前免疫： 保护 高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护 那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人 简化 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白,免疫预防,暴露前免疫： 持续暴露风险的对象 必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人