缺血性卒中诊治三重奏-201005

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1、缺血性卒中诊治三重奏,高 山 北京协和医院神经内科,危险因素、病因和发病机制,病因诊断,头痛/呕吐,颅压增高,其他病因,颅内感染,其他病因,针对结果的处理,针对病因的处理,偏瘫,脑梗死,心源性,大动脉 粥样硬化,非脑梗死,针对结果的处理,小动脉闭塞,其他病因,针对病因 的处理,缺血性卒中病因诊断,病因不明,小动脉疾病,大动脉粥样硬化,心源性卒中,其他原因,缺血性卒中亚型(TOAST),颅内外大动脉动脉粥样 硬化血栓形成,动脉到 动脉栓塞,低灌注/ 栓子清除下降,强化抗血小板 强化他汀,强化抗血小板 强化他汀 改善灌注 (扩容、支架 内膜剥脱),穿支口 闭塞,发病机制,缺血性卒中,高血压、糖尿病

2、、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,缺血性卒中 患者,高血压,糖尿病,高脂血症,就算是知道病人的病因了吗?,穿支动脉疾病,大动脉粥样硬化,心源性栓塞,其他原因 动脉夹层 烟雾病 动脉炎等,缺血性卒中病因分型(TOAST),没有高血压 没有高血脂 没有糖尿病,举例说明,卒中病人, 高血压和糖尿病, 房颤导致脑梗死,卒中病人, 高血压和高血脂, 动脉夹层导致卒中,HT、DM、高血脂等是危险因素,不是病因,卒中病人, 高血压和高血脂, 大动脉粥样硬

3、化 狭窄导致卒中,病因,心源性卒中,病因,动脉夹层(其他),病因,大动脉粥样硬化性,缺血性卒中 患者,高血压,糖尿病,高脂血症,就算是知道病人的病因了吗?,危险因素和病因 是两个不同的概念,不算!,我们经常会说:,低灌注梗死,栓塞性梗死 (或脑栓塞),这是病因诊断吗?,病因学诊断中没有,栓塞性梗死,脑栓塞,或,心源性 栓塞,动脉源性 栓塞,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,-,其他病因,心源性卒中,大动脉粥样硬化,其他病因,低灌注梗死,心源性 低灌注,动脉源性 低灌注,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,-,其他病因,心源性卒中,大动脉粥样硬化,其

4、他病因,我们经常会说:,低灌注梗死,栓塞性梗死 (或脑栓塞),这是病因诊断吗?,不是!,是什么?,低灌注梗死,栓塞性梗死 (或脑栓塞),发病机制,缺血性卒中,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,缺血性卒中,高血压、高血脂,心源性卒中,抗凝:华发林,控制危险因素:降压、他汀,二级预防应该怎么用药?,不首选抗血小板治疗,缺血性卒中,高血压、高血脂,心源性卒中,抗凝:华发林,控制危险因素:降压、他汀,二级预防应该怎么用药?,缺血性卒中,

5、高血压、高血脂,穿支动脉 疾病,抗血小板:氯吡格雷/阿司匹林,控制危险因素:降压、他汀,二级预防应该怎么用药?,不首选抗凝,即使不用氯吡格雷, 出院后至少要用阿司匹林,标准他汀:LDL100mg/dl,缺血性卒中,高血压、高血脂,大动脉 粥样硬化,控制危险因素:降压、他汀,二级预防应该怎么用药?,不首选抗凝,抗血小板:氯吡格雷/阿司匹林,强化他汀:LDL80mg/dl,低灌注/ 栓子清除下降,改善灌注:CEA、CAS、扩容,即使不用氯吡格雷, 出院后至少要用阿司匹林,缺血性卒中,高血压、高血脂,其他病因 (烟雾病),手术治疗,控制危险因素:降压、他汀,二级预防措施?,建议:如果疑诊烟雾病 请不

6、要在当地做DSA,北京307医院神经外科,缺血性卒中(诊治三重奏),高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,缺血性卒中(诊治三重奏),高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,危险因素,控制危险因素,危险分层,非房颤缺血性卒中风险评估(ESRS),Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recur

7、rent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH:ESSEN评分越高, 卒中和复合心血管事件发生率越高,危险分层:稳定的病人:0-2分 低危, 3-6分 高危 6分 极高危 急性期病人:3分低危,3分高危,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,ESSEN3分的高危患者, 预防卒中再发,波立维优于阿司匹林,CAPRIE :缺血性卒中患者的

8、ESSEN分析,基于CAPRIE亚组6431位卒中患者,ESSEN评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者,占1.4%),未纳入 卒中高危:动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,但是,ESSEN评分3一定是低危病人吗?,颅内动脉系统极高危病例-2,孙XX,女性,42岁,突发右侧肢体无力伴言语障碍2天; 既往有高血脂2年,高血压5年,否认DM,不吸烟 无房颤或其他心脏病史 NIHSS:15分,非房颤缺血性卒中风险评估(ESRS),42岁,0,有,1,无,0,无,0,无,0,无,0,无,0,无,0,1,Christian Weimar,

9、et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,卒中 复合心血管事件,事件率/年(%),12.0,6.0,4.0,0.0,0,1,2,3,4,5,6,6,ESRS评分,1,6分,12%,3分,6%,4%,Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,15,60

10、5例,随访一年,波立维优于阿司匹林,左侧 大脑中动脉 狭窄,TCD,Vs=350cm/s,微栓子信号 (MES),LMCA,涡流,卒中诊断和风险评估,病因诊断 大动脉粥样硬化性 责任动脉:左侧大脑中动脉 发病机制 动脉-动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支 风险评估 临床风险评估 低危(ESRS=1分) 病理生理机制风险评估 极高危(I) MES(+),责任动脉,合并存在的 无症状 颅内动脉狭窄,病因诊断 大动脉粥样硬化性 责任动脉:左侧大脑中动脉 发病机制 动脉-动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支, 风险评估 临床风险评估 低危(ESRS=1分) 病理生理机制风险评估 极高危(I) MES(+),栓子清除下降,-DWI多发梗死灶,阿司匹林,氯吡格雷,治疗,急性期或早期二级预防:极高危(I) 强化抗血小板 波立维75mg+阿斯匹林100mg (用7天) 强化他汀降脂 立即启动,立普妥40mg,(目标值LDL-C40%) 扩容 远期二级预防:极高危(II) 抗血小板:波立维75mg/日,长期应用 强化他汀:立普妥20mg/日, 长期应用,缺血性卒中(诊治三重奏),高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,危险因素,危险因素分层,低危病人中的高危患者,病因,发病机制,还有助于发现,叩诊锤论坛神经超声版,谢谢!,

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