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1、肝硬化护理查房,病例介绍,患者、男、64岁，因乏力、纳差1月，双下肢浮肿1周于6月10日15:28步行入院. 既往史：眩晕症 体查:T37.1 P 86次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg BS 8.8mmol/L 体重：55Kg， 肝病面容，胸前区可见散在蜘蛛痣，无肝掌，腹部稍膨隆，腹部移动性浊音阳性，双下肢中度浮肿。 入院后诊断：1、病毒性肝炎（乙型）重度 2、肝硬化失代偿期 3、眩晕症 4、肝囊肿,入院后予凯时20ug改善肝脏微循环，古拉定1.8g,天晴甘美150mg护肝降酶，亮菌甲素15mg,熊去氧胆酸软胶囊0.2g口服利胆退黄，恩替卡伟0.5mg口服抗病毒，补充白蛋白，利
2、尿消肿等对症支持治疗，测生命体 征BID，指导清淡饮食，记24小时出入水量，6月11日14:53改记24小时尿量，6月13日8：18停记尿量，急查肝炎免疫全套，HBV-DNA，血常规，凝血功能，大小便常规，B超。6月10（我院门诊）肝功能：总胆红素77.8umol/L(3.4-21)，直接胆红素47.5umol/L（0-6.8）,谷丙转氨酶 56.3g/L（0-41）, 谷草转氨酶 41.9 IU/L,（0-42） 电解质 ：钠129.2mmol/L（135-145）,钾，钙，氯正常，肾功能正常，AFP108.98ng/ml（0-25），B超提示：肝囊肿，脾大，腹腔积液。,6月11日结果回报：
3、血常规：白细胞 5.23X109，血红蛋白 91g/L，血小板71X109，余正常。 6月17日复查肝肾功能，血常规，凝血功能，结果回报提示：总蛋白 51.7（60-83）g/L，白蛋白 22.5 （33-55）g/L，总胆红素 28.6umol/L（3.4-21）,白细胞 2.4 X109（4-10），血红蛋白 71g/L（120-160），凝血功能正常，6月11- 21日，分别予白蛋白 10g静滴， 6月21日复查肝肾功能，血常规，凝血功能，结果回报提示：白细胞 2.6 X109 血红蛋白 79 g/L（120-160），血小板44 X109（100-300），白蛋白 26 g/L（33-
4、55）。 6月24日复查血常规，肝肾功能，凝血功能，提示血小板 37 X109（100-300），白细胞 2.46 X109 (4-10)，血红蛋白 80g/L(120-160) ，白蛋白 28 g/L(33-55)。 6月27日家属要求出院。,入院体重55kg，12.5小时入量817ml 出量1100ml 6月11日尿量2780ml 6月12日尿量3300ml,主要说明：,主要说明：,6月21日16:06患者出现体温39.0摄氏度，遵医嘱予急查血常规，PCT，血培养，氨基比林2ml肌注，复测体温38.1摄氏度。 6月23日9：28患者出现畏寒，体温39.2摄氏度，遵医嘱急查血常规，PCT，血
5、培养，氨基比林2ml肌注，吸氧，心电监护，复测体温39.5摄氏度，畏寒稍缓解，11:00体温40.6摄氏度，遵医嘱予口服美林10ml，复测体温38.8摄氏度，加莫西沙星0.4g静滴，舒普深3g静滴Q8h，26日停用该药,周体重51.5kg。,6月24日 15:00体温40.1摄氏度，遵医嘱予口服美林10ml，复测体温38.5摄氏度，周体重51kg。,主要说明：,护理诊断,1、体温升高 2、营养失调 3、活动无耐力 4、体液过多 5、有跌倒的危险 6、睡眠形态紊乱 7、有皮肤完整性受损的危险 8、潜在并发症：a 上消化道出血 b 肝性脑病 9、知识缺乏,1、 体温升高：与抵抗力下降引发各种感染有
6、关 预期目标：患者体温恢复正常 护理措施：1、严密监测体温变化，并做好记录，遵医嘱予正确使用退热药，退热时及时更换衣服，避免受凉。 2、做好口腔护理。 效果评价： 患者体温恢复正常。,2、营养失调，低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 预期目标：住院期间合理安排饮食，维持营养平衡。 护理措施：1、予高热量、维生素丰富的易消化饮食，严禁烟酒。 2、 卧床休息，加强支持治疗，必要时静脉营养。 3、肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制蛋白质。 效果评价：患者体重减轻。,3、 活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关。 预期目标：患者活动耐力增加 护理措施： 1、
7、 嘱病人卧床休息、保持充足的睡眠和休息 2、协助病人日常基本生活。 3、与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。 效果评价：患者主诉乏力较前减轻。,4 、体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。 预期目标：减轻病人腹胀，双下肢浮肿消退，身体舒适感增加。 护理措施：1、 嘱病人卧床休息，减轻肝脏负荷。 2、 避免使腹内压剧增，如用力排便等。 3 、限制水钠摄入，低盐、清淡饮食，进水量限制在1000ml/d 4、 严密监测水、电解质、生命体征及体重、腹围，准确记录24小 时出入水量。 5、 遵医嘱准确使用利尿药，观察药物不良反应。 效果评价：患者双下肢浮肿消退，腹胀减轻。,5、有跌倒
8、的危险：与既往眩晕症有关。 预期目标：住院期间未发生跌倒 护理措施：1、评估患者活动及休息的方式，合理安排活动计划。 2、改变体位或起床时应缓慢 3、 24小时留陪护,6、睡眠形态紊乱：与疾病反复发作、焦虑及环境改变有关。 预期目标：患者睡眠良好 护理措施：1、评估患者睡眠形态是否需要辅助措施，创造安静、舒适的休息环境。 2、多与患者沟通，了解其焦虑的原因及心理感受，解释焦虑对睡眠的不利影响，积极予心理护理影响。 3、睡前晚餐不宜过饱，避免饮用浓茶，咖啡等。 效果评价：患者睡眠良好,7、有皮肤完整性受损的危险：与浮肿，皮肤干燥、瘙痒有关。 预期目标：患者皮肤未破损 护理措施：1、注意皮肤的保护
9、，衣服最好宜宽松及棉质品。 2、床单位保持整洁，勤剪指甲，防止抓伤皮肤。 效果评价：患者皮肤完好。,8、潜在并发症：a 上消化道出血 b 肝性脑病 预期目标：住院期间未发生并发症 护理措施：1、注意有无肝性脑病的先兆表现，如性格、行为的改变，计算力、定向力，加强观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况。 2、保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。 3、指导病人在呕血时采用侧卧位 效果评价：住院期间未出现并发症。,9、知识缺乏：缺乏疾病相关知识 预期目标：了解疾病的相关知识。 护理措施：1、向患者及家属讲解疾病知识及药物作用。 效果评价：患者缺乏疾病知识。,健康教育,1、严格禁酒，低盐饮食，勿食过冷、硬、刺激性食物。 2、保持乐观的心理状态，预防诱发因素。 按时服药，勿滥服用其他药物。 3、每日测量腹围，并做好记录。 4、注意观察患者行为及性格改变。 5、注意观察呕吐物及排泄物，做好记录。 6、出现异常及时就医。,
