缩宫素的应用课件

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1、乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南解读,王芳,讲解提纲,一、HBV感染的相关基础知识 （孕前） 二、慢性HBV感染着孕期管理（孕期） 三、分娩方式（分娩） 四、HBV母婴传播的预防（分娩后） 五、喂养指导（分娩后) 六、免疫预防失败的主要原因 七、免疫预防要点总结,HBV基础知识（孕前）： HBV的主要构成,HBsAg:能释放到细胞外，外周血能检测到。 HBeAg:不是HBV本身的成分，是HBcAg的裂解产物，外周血中能检测到。 HBcAg:不能释放到细胞外，外周血中不能被检测到。,HBV基础知识：如何判读血清学标志,HBV基础知识：如何判读血清学标志,HBV基础知识(孕前）：其他,HBV携带及

2、乙型肝炎的区别： 病毒携带：HBsAg(+)6个月以上，肝功正常。 急性乙型肝炎：HBsAg(+)3-6月，肝功能异常 慢性乙型肝炎：HBsAg(+)6个月，肝功能异常 病毒载量：血清HBV DNA水平 高病毒载量：HBV DNA106拷贝/ml,或2x105IU/ml, HBsAg(+):80%HBV DNA 106拷贝/ml,高病毒载量。,HBV暴露HBV感染,HBV感染：病毒进入体内，并复制 HBV暴露：病毒进入体内，结果有 1、被机体清除 -暴露但没有被感染 2、人工免疫清除 -暴露但没有被感染 3、肝细胞内复制-感染 暴露是感染的前提，但暴露不代表感染 不能将暴露等同于感染,如何诊断

3、HBV母婴传播,诊断标准：7-12月龄外周血HBsAg阳性。 无需检查脐带血或出生后不久外周血。 HBsAg(+):可通过胎盘，不能诊断宫内感染。 HBsAg(-):不能排除宫内感染，HBV感染潜伏期长。 HBsAg(+):80%脐带血（+），来自于母体，不能诊断。 HBV DNA(+):只能说明是暴露，不能诊断宫内感染。 HBV DNA(-):不能排除宫内感染，潜伏期长。,慢性HBV感染者孕期管理,妊娠时机： 肝功能持续正常，可正常怀孕 肝功能异常，治疗后正常，停药后维持6个月以上 长期（6个月）肝功能轻度异常，但无胆红素升高，无症状，可慎重怀孕 . 孕妇随访：以预防/及时发现重型肝炎为目的

4、 无肝炎症状：首次肝功能正常，每1-2个月复查 ALT升高2倍，无胆红素升高，需休息，无需用药，间隔1-2周复查 ALT2倍，或胆红素升高，感染科或肝病科医师会诊 必要时住院治疗，严重时需抗病毒治疗或终止妊娠。,HBV携带孕妇孕晚期是否需要使用HBIG?,1995年对204例无症状携带孕妇治疗和对照 、2002-2005对137例孕妇治疗和对照 、近年采用大猩猩抗-HBs体内中和病毒的研究等研究表明： 无效 浪费有效的医疗资源 孕晚期不应该使用HBIG!,HBV感染孕妇孕晚期是否需要抗病毒治疗,HBeAg(-)孕妇无需抗病毒治疗 HBeAg(+)表示肝细胞内有HBV活动性复制，这类孕妇需不需要

5、抗病毒治疗呢？,HBV感染孕妇孕晚期需不需要抗病毒治疗,学者们采用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦抗病毒治疗，的确发现婴幼儿感染率减少，但也发生了一些不良事件。 比如：产后ALT升高，耐药突变，早产，胎膜早破，低出生体重儿，多指，头皮血管瘤，脑瘫，唇腭裂，耳朵缺失，3月龄时猝死，耳聋等不良事件的发生。,HBV感染孕妇孕晚期需不需要抗病毒治疗,结论：高病毒载量孕妇，孕晚期抗病毒治疗，能减少母婴传播，但是： （1）不抗病毒，正规子女保护率可达90-95% （2）出生后立即采取免疫预防，可进一步提高免疫力 （3）孕晚期免疫治疗后，仍存在母婴传播 （4）抗HBV药物不能清除病毒，停药后病毒反跳，出现肝损，

6、甚至诱发重型肝炎 （5）拉米夫定和替比夫定均可诱发病毒变异，产生耐药。 （6）抗HBV药物对胚胎和新生儿可能存在严重不良影响,HBV感染孕妇孕晚期需不需要抗病毒治疗,综上所述： 指南尚不能常规推荐 抗病毒治疗以减少母婴传播，仍需要大样本、多中心、严谨的临床研究，观察其不良事件,HBV母婴传播的预防,乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG) 有效成分：抗-HBs:1支=100或200IU 200IU时不要弃去一半 被动免疫:暴露后预防 肌肉注射 立即作用 ：10-15分钟 维持时间短：半衰期21-24天 100IU可维持2-3个半衰期，42-60天 200IU可维持3-4个半衰期，60-0天 故不需要间隔

7、3-4周重复 效果：抗-HBs10mIU/ml 暴露后预防不仅用HBIG,必须同时使用疫苗。,HBV母婴传播的预防,乙肝疫苗 有效成分：HBsAg 诱导机体主动产生抗-HBs 主动免疫-0、1、6月共3针 适用于：暴露前预防，暴露后预防 肌肉注射：-与HBIG不同部位 效果：第二针后一针左右抗HBs阳转，10mIU/ml 维持时间长-22年以上 抗HBs转阴后有无保护？-免疫记忆 暴露后预防不仅用疫苗，必须同时使用HBIG,一般不需要隔3-4周重复注射HBIG的理由,新生儿体重2.5-5kg,体液占80%，即2000-4000Ml 细胞内液35%，即875-1750Ml,抗体不进入细胞 细胞外

8、液45%，即1125-2250Ml,血浆125-250Ml HBIG有效成分-抗HBs 注射一支含100I抗HBs,即100.000mIU 按最大细胞外液计算：100.000/2250=44mIU/ml 21-23天后：22mIU/ml, 42-46天后，11mIU/ml 10mIU/ml即有保护作用 42天后，已接种第二针乙肝疫苗12天，自己开始产生抗-HBs,HBV感染后转归与年龄密切相关,急性：感染后1-3月恢复 慢性：持续感染，HBsAg阳性6月 慢性化取决于感染年龄 6月：70-90%慢性化 1-5月：50% 5-10岁：20-30% 10岁：5% 强调新生儿预防,剖宫产不能减少母婴

9、感染，鼓励自然分娩,剖宫产不能减少母婴感染，鼓励自然分娩,HBsAg阴性孕妇新生儿的预防,新生儿未接触过HBV-暴露前预防 全程接种3针10ug乙肝疫苗 即 24小时内- 1月龄-6月龄 儿童慢性HBV感染率：几乎为“0”,HBsAg阳性孕妇新生儿的预防,分娩时已经暴露于HBV-暴露预防 HBIG 1支 100IU200IU 12小时内 1小时内（越快越好） 乙肝疫苗1支 10ug HBsAg 12h内 -1月龄-6月龄 1h内 预防后儿童感染率 母亲HBsAg(+)/HBeAg(-),01%感染 母亲HBsAg(+)/HBeAg(+),510%感染,母亲HBsAg(-)但其他家庭成员HBsA

10、g(+),新生儿是否需要注射HBIG? 取决于孕妇是否抗-HBs阳性： 抗-HBs阳性:母胎抗体-新生儿抗-HBs阳性无需HBIG 抗-HBs阴性：取决于是否于新生儿密切接触 不与密切接触：疫苗3针，无需HBIG 需要密切接触：1支HBIG+疫苗3针 HBV不经过精液传播给子代 丈夫HBsAg(+),不影响子代，不引起胎儿畸形,足月新生儿但状况不好的免疫预防,HBsAg(-)母亲： 暂缓接种疫苗，先处理相关疾病，待身体状况恢复后1周左右再按“016”方案接种 HBsAg(+)母亲： 1h内肌肉注射100-200IU的HBIG;必要时间隔34周后需再注射一次 疫苗暂缓接种：康复后1周左右按“01

11、6”方案接种。 如果第一针疫苗延迟10天以上，最好在3-4周龄时注射第二针HBIG,早产儿的免疫预防,HBsAg(-)母亲： 体重2000g,身体状况良好，即可按“0-1-6”方案接种。 体重2000g，延迟接种，待体重达到2000g,或在出院前按“0-1-6”方案接种。 可在12月龄时再加强一针。 HBsAg(+)母亲： 早产儿不管身体状况如何，生后1h内肌肉注射100-200IU的HBIG; 间隔34周后需再注射一次 疫苗接种与与HBsAg阴性母亲的早产儿相似,母乳喂养不增加HBV母婴传播风险 应鼓励母乳喂养,预防HBV母婴传播的其他事项,孕妇乙肝标志物均阴性，接种乙肝疫苗（10ug或20

12、ug) 接种乙肝疫苗期间怀孕，不影响怀孕，且可完成全程接种 分娩时不知道HBsAg阴性/阳性的，最好对新生儿注射HBIG,如有乙肝家族史，强烈建议注射HBIG 家庭中其他人HBsAg阳性时，新生儿是否用HBIG,取决于母婴抗HBs是否阳性。 抗-HBs阳性，无需特别处理 抗- HBs阴性时，取决于是否密切接触,预防HBV母婴传播的其他事项,HBIG是血液制品，分娩前知情同意签名，避免延误使用。 产房备有HBIG,使夜间/周末/节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防 HBV感染产妇的新生儿皮肤很可能存在HBV,在有损皮肤的处理前，充分消毒皮肤，并先注射HBIG HBV感染孕妇羊水穿刺：若HBe

13、Ag阴性，不增加新生儿感染风险，若HBeAg阳性，是否增加胎儿感染的风险，有待进一步研究。,新生儿随访！,母亲HBsAg阴性：新生儿无需随访 母亲HBsAg阳性：新生儿需要随访，随访计划： 712月龄采外周血，查乙肝两对半和ALT 如HBsAg阴性，抗-HBs阳性，预防成功，以后每23年随访一次，至7-10岁左右，如果抗-HBs转阴，再次接种一针疫苗 如HBsAg阴性，抗-HBs阴性：免疫失败。对策：再接种3次乙肝疫苗，然后再检测乙肝两对半。 如HBsAg阳性：预防失败，6个月复查仍阳性，慢性感染 脐带血或出生后立即采血检测“两对半”，没有临床意义。,免疫预防失败原因,宫内感染：免疫预防无效，

14、总体发生率1% 宫内感染与分娩时感染难以鉴别，即使脐带血高水平HBV DNA, 无法确诊宫内感染 主要发生在HBeAg阳性孕妇（HBV DNA高滴度，大于106IU/ml 母亲HBeAg阳性=HBV DNA水平高,免疫预防失败原因,免疫预防措施不当：占免疫失败的50%以上 延迟注射HBIG或未注射：不能及时提抗HBs 因早产，低体重儿或新生儿疾病，抢救等而不使用HBIG,这是错误的，此类患儿可使用HBIG,也必须及时使用HBIG 产房无HBIG,夜间，节假日分娩的新生儿延迟使用 孕妇产前未检测HBsAg或隐瞒病史，实际上是感染者 医护人员工作疏忽,免疫预防失败原因,免疫预防措施不当：占免疫失败

15、的50%以上 没有正规接种乙肝疫苗：降低疫苗效果 第一针延迟原因： 因早产儿，低出生体重儿，新生儿疾病等：需延迟接种，医务人员疏忽等原因导致的第一针延迟并且延迟超过10天者，需要注射第二针HBIG 第二针延迟原因： 延迟接种第1针乙肝疫苗，新生儿发热等疾病，家长遗忘，疫苗接种单位长假等导致延迟接种超过10天者，需要注射第二针HBIG,如何减少HBV母婴传播,妊娠晚期注射HBIG x 剖宫产 x 人工喂养 x 可行措施如下： 确保疫苗、HBIG质量- 厂家和质量机构确保 及时使用HBIG:出生后12h(1h)-可行举措 及时全程使用乙肝疫苗 早产儿或新生儿疾患-合理应用HBIG和疫苗 抗病毒药物预防使用母婴感染的利弊有待进一步研究,