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1、腕尺侧痛,唐山市第二医院 张净宇,一般认为，腕部是位于前臂和手之间的区域。 通常包括：桡尺远端关节，桡腕关节和尺腕关节，还有8块腕骨以及腕骨间关节及其韧带。,我们套用Novarro提出的腕关节三柱理论。 三柱包括: 中柱（承重柱）、桡侧柱和尺侧柱（控制柱）。,中柱,中柱,桡侧柱,尺侧柱,中柱包括桡骨远端关节面、月骨和头状骨。 桡侧柱包括桡骨、舟骨、大小多角骨和拇指腕掌关节。 尺侧柱包括尺骨，三角纤维软骨复合体，三角骨、钩骨和环小指的腕掌关节。,因此腕尺侧包括尺骨远端、三角纤维软骨复合体、三角骨、豌豆骨、钩骨和环小指的腕掌关节以及周围的韧带和肌腱、神经等。,钩骨骨折,分为钩骨体骨折和钩骨钩骨折,
2、钩骨体骨折多以中远侧部多见，多发生于滑倒坠落、暴力经第5掌骨向近侧传导后产生；近侧部骨折位于钩骨体尖端，为腕关节强力背伸和尺偏时钩骨和月骨撞击导致。 钩骨钩骨折可为直接暴力或腕关节背伸、屈肌支持带和豆钩韧带紧张对钩的牵拉导致。,尖端撕脱骨折，腰部骨折，基底骨折,钩骨近端骨折，内侧结节骨折， 矢状面斜向骨折，背侧冠状面骨折,【临床表现】 骨折后因小鱼际部脂肪垫较厚致肿胀不明显，疼痛区也弥散 钩骨骨折局部有深压痛，并可有尺神经卡压症状 抗阻力屈曲或尺偏时加重,钩骨体骨折仅需常规正侧位即可诊断，而钩骨钩部骨折则需要作腕管位摄片，或作CT多可确诊。,钩骨钩骨折,急性无移位骨折石膏制动 移位的骨折或慢性
3、损伤者，建议骨块切除 研究证实受伤大于1周治疗效果不如1周内 未发现或未治疗骨折可引发第4/5指屈深浅肌腱部分或完全断裂 切开内固定（部分学者推荐）,钩骨体骨折,无移位骨折石膏制动 移位的手术治疗：螺钉或H型钢板 合并第4/5腕掌关节脱位的复位克氏针固定,三角骨骨折,在腕骨骨折中仅次于舟骨，并多伴有其它结构损伤。,分型,背侧皮质骨折：常见，占93%，腕关节极度掌屈桡偏导致桡三角及三角舟骨韧带撕脱或摔伤时腕关节背伸尺偏，尺骨茎突撞击 体部骨折：矢状面骨折，内侧结节部骨折，近端横行骨折，体部横行骨折，粉碎骨折；暴力重，伴发于月骨周围脱位等 掌侧撕脱骨折：尺三角韧带或月三角韧带撕脱,【临床表现及查体
4、】 腕关节尺侧半肿胀、疼痛、压痛明显、活动受限。 查体：三角骨区域触痛及压痛，背侧撕脱患者腕屈伸时出现症状 X线：后前位、侧位及45旋前斜位 CT,【治疗】 无明显移位的骨折（背侧皮质），予以石膏托固定4-6周，移位明显或脱位的骨折需闭合复位管型石膏外固定或切开复位内固定。 撕脱骨折罕见，常不愈合，但多无不适症状，较小的骨片一般无需处理，有不适症状的可予以撕脱骨片切除；较大的骨片应予以复位内固定。但需评定腕骨关节稳定性,豌豆骨骨折,多为直接暴力，如摔倒时手掌着地。 腕关节强力背伸时，尺侧腕屈肌剧烈收缩对抗时可导致豌豆骨撕脱骨折。 豆钩韧带、豆三角韧带,横行骨折 旁矢状面骨折 粉碎骨折 豌豆骨-
5、三角骨撞击骨折,【临床表现】 腕尺侧豌豆骨处疼痛肿胀、压痛。有时可有尺神经卡压症状。 腕关节正侧位，前后斜位和腕管位片可显示骨折。腕关节中立位时，豌豆骨关节间隙为2-4mm，其与三角骨关节面平行或两者间夹角小于15度。,【治疗】 用石膏托固定腕关节于稍屈曲位，以减少尺侧腕屈肌的牵拉，直至骨折愈合。 粉碎骨折、明显移位的横行骨折、不愈合的骨折行豌豆骨切除，保留尺侧腕屈肌腱,钙化性肌腱炎,外伤可为诱因，局部退行性变多为主要原因。钙盐沉积于肌腱附着处，多见于腕尺侧腕屈肌腱在豌豆骨附着处和桡侧腕伸肌腱在第2、3掌骨基底附着处。,【临床表现】 发病突然，通常无预兆，局部红肿热痛，局部压痛明显，伸屈活动时
6、加重，症状类似化脓性感染或痛风性滑膜炎，可予以摄 X片相鉴别，X片表现为肌腱附着处有钙化阴影。,【治疗】 该病多为自限性，可在数天内钙盐消散，急性发作时，可局部制动，理疗或局部封闭治疗，如仍疼痛不缓解可予以手术取出钙化灶。,尺骨撞击综合征,1941年Milch描述了由于桡骨远端骨折后长度短缩、尺骨撞击腕部而导致月骨和三角骨缺血坏死，引起腕尺侧疼痛的现象。,Palmar等报道尺骨正变异为2.5mm时，腕尺侧部负重可增加42%，掌倾角增至40，负重可增加65%。,原因,桡骨远端骨折后桡骨短缩畸形 Essex-Lopresti损伤：桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位 急性或慢性骨骺损伤,【临床表现】 有腕
7、尺侧疼痛、腕关节活动受限、腕尺侧应力试验阳性。 腕关节X线片可见尺骨正变异，并可伴有月骨近端、三角骨硬化或囊性变或坏死表现。 MRI还可发现三角纤维软骨板复合体(TFCC)的磨损或穿孔表现。（排除其它关节炎、退行性骨关节病等其它引起尺腕部症状的疾患。）,【治疗】 手术前应行数月的非手术治疗：改变运动习惯；服用抗炎药物；佩戴腕关节支具；注射皮质类固醇 手术方法有：尺骨短缩截骨术，尺骨头部分切除术（Wafer术，）,尺骨头部分切除术（Wafer术）,切除尺骨头远端2-4mm 保留TFCC在尺骨茎突和隐窝处的附着，不损伤DRUJ关节面,尺骨短缩截骨术,保留了尺骨穹顶的关节软骨和无需累及DRUJ或尺腕
8、关节 切除长度为后前位片上获得尺骨0或1mm负向变异为准。,TFCC损伤,腕关节三角软骨复合体(TFCC)由关节盘、背侧和掌侧尺桡关节韧带、半月板样物质、尺侧副韧带、尺侧腕伸肌腱腱鞘等结构组成。它在腕关节承受负荷和维持下尺桡关节稳定上起了重要作用。,TFCC损伤是腕关节尺侧疼痛的常见原因。 多见于创伤引起的撕裂或慢性磨损（如尺骨撞击综合征），也可由退行性变导致,【临床表现】 腕关节尺侧疼痛，活动受限，或伴有弹响。在尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌之间，尺骨茎突的远侧，豌豆骨的近侧压痛阳性。尺侧研磨试验(腕关节背伸、轴向负荷、尺侧旋转时感到疼痛)阳性应考虑TFCC的损伤，,腕关节X线可发现尺骨及茎突的异常
9、表现，MRI通常可明确诊断。,【治疗】 非手术治疗，制动理疗药物等。 手术治疗：1、尺骨撞击综合征治疗；2、TFCC修复（关节镜）：TFCC部分(小于1/3的切除基本不影响生物力学功能）或全部切除，TFCC清创修复,TFCC清创修复（关节镜下）,切开修复,尺侧腕伸肌腱鞘炎和半脱位,尺侧腕伸肌腱鞘炎是腕部一种常见病。 又叫尺骨茎突部狭窄性腱鞘炎。 常见于网球、举重、体操、羽毛球等腕部活动较多的运动项目。,腕部长期的扭转活动或突然扭转过伸腕部，可使该腱在尺侧腕伸肌肌腱通过尺骨茎突背侧的小沟和腕背侧韧带所形成的骨性纤维管内受到过度牵拉和反复摩擦，从而引起腱鞘炎。,【临床表现】 多为逐渐发病，早期腕部
10、发酸、疼痛。活动量大后疼痛加重，局部尺骨茎突部压痛明显，抗阻力旋后和尺偏时疼痛或弹响。腕部桡倾试验阳性：腕关节屈曲10度，做桡侧倾斜的动作，尺骨茎突部疼痛为阳性。老鹰回头试验：患手五指并拢，手如老鹰头，指尖如嘴，腕关节掌屈并旋后，尺骨茎突部疼痛为阳性。,【治疗】 病程较短、症状较轻的，可予以局部制动，局封等非手术治疗 病程较长，非手术治疗无效的，可予以手术治疗。,手术方法,ECU腱鞘松解术 腱鞘修复术 腱鞘重建术 作者仅在患者活动要求较低或此前手术无效时应用腱鞘松解术。 若肌腱轻度磨损且肌腱沟光滑，首选腱鞘修复术,月三角韧带撕裂,月三角韧带撕裂可以单独发生，或者与腕骨间或桡腕韧带损伤联合发生。
11、 一个直接打击或者手伸展位时跌倒都能导致单独的月三角韧带损伤。 损伤可发生在跌倒时手在旋前、背伸、桡偏位或腕关节掌屈位时。,【临床表现】 最初的临床表现可以是肿胀和腕关节尺侧的压痛。对月三角韧带的刺激手法可能是阳性的（按压三角骨，以区别豆三角关节炎）。冲击试验。拍摄X片来寻找腕骨的不稳定。磁共振关节造影术可能指示在月三角关节处有造影剂的泄漏。,格林分型及治疗,1、无腕关节塌陷的急性月三角损伤：保守治疗；克氏针固定；关节镜下克氏针固定 2、无腕关节塌陷的慢性月三角损伤：关节镜下单纯清创；电凝皱缩；ECU肌腱韧带重建；月三角融合 3、月三角分离伴腕关节塌陷：由于内源性及外源性韧带均损伤，关节囊松弛
12、，腕关节塌陷，表现为分离型VISI，单纯月三角融合难以治疗不稳定，因此建议广泛腕骨间融合 4、急性月骨周围不稳（舟月分离合并月三角损伤）：掌侧入路，复位韧带重建，经皮克氏针固定 5、慢性月骨周围不稳：永久性半脱位，关节痛性退行性改变。近排腕骨摘除；切除舟骨及三角骨，融合头月关节。,尺神经腕背支卡压,尺神经腕背支于腕上79cm处从尺神经主干发出，该神经行至尺骨小头远端缘水平分为3支，其中一支紧贴骨膜，沿尺骨小头远侧缘绕向桡侧，造成尺神经腕背支在该处比较固定而容易损伤受到卡压。可能和长期反复屈伸腕活动有关。,【诊断】 （1）腕尺侧疼痛，疼痛性质为麻痛，酸痛，胀痛。 （2）腕被动桡偏时疼痛加重，腕掌屈时疼痛加剧且有麻感。,（3）腕尺侧均有明显压痛点。压痛点均局限在尺骨小头外侧缘和远侧缘。在压痛点叩击，可引起手背尺侧发麻（Tinel征）。,（4）腕背尺侧及前臂尺侧远段有针刺痛觉减退区。,【治疗】 1. 封闭治疗 2. 辅助治疗 辅以物理治疗如电刺激治疗及神经营养药物。,谢谢,
