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1、,胎儿生长受限 （Fetal Growth Restriction）,概况,USA每年3,880,894分娩中约有1/5低或高体重 LBW占8%，LBW中包括早产及FGR NIH统计约40,000/年为足月FGR, 4000g占10%,概况,FGR的发生率：3-10% 1963Gruenwald报道约1/3的低体重儿为成熟儿，是由于慢性胎盘功能不全所致 出生体重不仅取决于胎令，也决定于胎儿的生长率,正常的胎儿生长,人类胎儿的生长特点是： 组织、器官持续的生长，分化及成熟，决定于母经胎盘输送的物质 胎儿的生长也受基因组的控制 人类胎儿的生长与进化(潜在的作用) 有关,胎儿生长期,1st期4-20
2、周，细胞数量增加-hyperplasia 2nd期：20-28 周，细胞大小的增加hypertrophy 3rd 期：28周后，细胞大小的进一步增加hypertrophy,正常的胎儿生长,此三个细胞的生长期与胎儿生长率相符。 在15周时5g/日 24周15-20g/每日 34周30-35g/每日,正常的胎儿生长,影响胎儿生长因素：早期主要决定因素是胎儿基因，以后是环境、营养、激素的影响 胰岛素及胰岛素生长因子I、II在调节胎儿生长及体重的增加有一定的作用,正常的胎儿生长,IGF由胎儿所有的器官产生，刺激细胞分化，IGF-I,IGF-II,及胎儿的胰岛素与胎儿的生长及体重有关 IGF-I主要与体
3、重有关，而IGF结合蛋白为生长的抑制物质 Holmes(1998)发现：在FGR者母IGF-I水平低，与胎盘的转运受损有关。,病因(Etiology),1母营养不良(maternal undernutrition)：厌食、吸毒、饮酒、慢性感染 2胎儿：感染、染色体异常、代谢异常 3胎盘功能不良：母高血压、糖尿病、吸烟等所致 4种族遗传因素(ethenic genetic factors),危险因素,母体因素： 母身材矮小：母重100磅，SGA的危险 孕期母体重不良：尤其是孕中期体重不好，孕妇热量摄入1500kcal/日 胎儿生长 既往FGR史，2-3倍危险,危险因素,心、肺疾患，慢性缺氧：高原
4、地区胎儿的体重均较小（250克），青紫型心脏病缺氧常发生FGR 血管病：慢性血管病变如：慢性高血压、肾病等合并先兆子痫常发生FGR,危险因素,母贫血：镰形细胞， 抗抽搐药物引起的叶酸缺乏贫血或某些先天性贫血引起母严重的并发症而发生FGR 免疫不相容改变胎儿的生长,危险因素,抗磷脂抗体综合征：因为血管栓塞（血小板积聚及胎盘血栓形成），易较早发生先兆子痫、FGR或胎死宫内,危险因素,化学致畸物质：苯妥英钠，三甲双酮综合征，同时也引起FGR 营养不良：肠吸收不好 社会因素：吸烟，饮酒，滥用药物,危险因素,胎儿因素-感染： 病毒、原虫、细菌、螺旋体占FGR的10，CMV使细胞溶解并功能细胞的数量 风疹
5、病毒感染 小血管内皮受损 血管功能及细胞分化率,危险因素,肝炎病毒A,B伴早产，也影响胎儿生长 李斯特（ Listeriosis）菌，结核，梅毒均可引起FGR 弓形体，先天疟疾，可影响胎儿的生长,危险因素,染色体异常：常染色体三体的胎盘三级绒毛干小动脉数目胎盘功能，细胞生长及分化异常，引起FGR伴核型异常 458例超声(-)畸形中，20有核型异常，21 三体FGR的程度较轻,生后生长差的问题突出,危险因素,先天畸形：13,000中，22有FGR, 尤其染色体及心脏畸形 原发性骨或软骨的疾病 如：成骨不全或软骨发育不良 多胎：10-15% 为FGR,危险因素,胎盘脐带异常： 慢性部分胎盘早剥、广
6、泛梗死 胎盘血管瘤 轮状胎盘、帆状胎盘或前置胎盘 胎盘镶嵌，核型异常，胎盘体积小表面积,FGR的主要原因是胎儿的慢性缺氧 胎盘功能不足或结构改变胎儿缺氧酸中毒FGR胎动胎死,FGR的病生理改变,代偿期： 缺氧早期：多普勒血流测定无明显变化大脑中A血流 血流再分布：脐A血流减少, 保证供血心肌、肾上腺及脑，大脑中A的波动指数（PI） ”脑不受累效应“,FGR的病生理改变,严重缺氧：RBC，血黏度，心肌收缩力受损，心排出量，脑灌注，脑不受累现象消失 脐A阻力进一步，舒张期血流缺乏，S/D明显（3），常伴有FHR异常及酸中毒发生,诊断(diagnosis),围产病率 围产死亡率 美国用55% 明显增
7、加,诊断(diagnosis),区分FGR 及LWB(低体重儿）： LWB：体重2500g FGR:按相应孕周， 以第十百分位计（按中国17省市结果）： 如37周的第十百分位为2413g，因此2413g即为FGR,诊断,宫高测定：敏感性60-85%特异性 超声：1st次：1820周定孕期；胎儿数量；除外畸形；胎盘位置 2nd次：32周胎儿测量（fetometry）。测胎儿头围、腹围、股骨长度，胎儿的生长状况；有无畸形；羊水量，敏感性为70-80%,诊断,18周时若小，调整至均值，核对EDC，不用LMP而18周超声定孕期，因为用LMP，postdate-为9% 而用超声为4.5%. 32周B超正
8、常无处理，若小：有以下可能： 遗传上小胎儿；FGR；孕期不对（无18周的检查）,诊断,若： 小-22-27%需每2周CTG;Doppler; 超声监测 -28-33%每周CTG,Doppler, 每2周超声监测,诊断,-34% 住院，查羊水除外染色体异常；筛查畸形；血清学筛查；Doppler每3日一次，超声每周2次 2周后超声如正常生长好,若不长则为FGR，严重受累者，应考虑分娩,诊断,肯定胎令； 宫高、腹围、体重连续测定：18-30周宫高与胎令较一致，若相差-3厘米时须进一步检查，体重0.5kg/w 高危因素存在,诊断,CRL 7-12周，10百分位 BPD：孕中期平均3mm/周，30-38
9、周1.5mm/w ,38-40w 1mm/w ,42w后为0 BPD 5th百分位68% 为FGR需连续测定,诊断,头围：预告值不高于BPD 腹围：随胎龄敏感性及阳性预告值 头围：腹围 在妊娠32 -34周后应渐小于1，若仍大于1，可能为非对称性FGR,诊断,股骨长度：60%FGR 的股骨长度低于最低可信限，对称型受影响， 非对称型并不全低 宫内总体积：长x横x前后径x0.5233 均数1.5SD，FGR可能,诊断,羊水量对FGR 的预后很重要 NST伴有自发减速、羊水少意味危险 1000例大于28周的高危孕妇，每3周做一次B超筛查，使SGA的诊断率明显地增加,诊断,多普勒测血流：胎盘血管阻力
10、，胎儿的心输出量时，S/D，与FGR及围产不良的预后有关 21份研究报道，S/D在高危人群敏感性可达75-95%，在一般产科人群敏感性为15-30%,诊断,严重的FGR，胎盘功能明显时，可有舒张期血流缺乏甚至波形可以倒置，胎儿的死亡率 FGR可见于单倍体或其他的畸形,诊断,FGR危险存在：既往史2-3倍；高危因素；Doppler测子宫A血流异常 可疑FGR：既往史FGR史，高危因素；、体重异常；孕令于胎儿大小不一致，5th百分位,诊断,可能FGR：临床资料及超的异常所见 诊断准确率约60-70%,分型-对称型 1 内因性,身长、体重、头围及腹围均相称，但与孕周不符 器官细胞数量，器官成熟情况与
11、孕周相符，外表无营养不良存在 无明显缺氧，可有轻度代谢不良,对称型 2,部分胎儿可有畸形存在 N元功能不全及髓鞘形成延缓，脑重量低 胎盘较小 以后生长发育异常，可伴有 脑N发育障碍,对称型 3,病因：孕早期开始 内因-基因或染色体异常，病毒感染。理化或放射等因素的影响 外因-重要的生长因素，营养物质缺乏，整个孕期受累,非对称型 1,头围大于腹围，头围与身长可与孕期符合，但体重低 常有胎儿缺氧及代谢异常 外表有营养不良 胎盘有病理改变，但体积不小,非对称型 2,器官细胞数量不少，但体积小 肝细胞肝小，糖主要供给脑 低血糖 缺氧可引起神经损伤 生后躯体发育正常,非对称型 3,病因： 孕晚期受累，多
12、为胎盘功能不良，供血不足，因此，器官发育正常，头围、身高正常，但体重低,FGR及胎儿窘迫的指标,脑不受累（Brain sparing） 脐静脉的搏动:正常平、无波动，当血流再分布时，静脉导管开放，脐静脉波动为单或双峰 脐A血流阻力增加,FGR及胎儿窘迫的指标,羊水量减少： 胎动减少； 异常的CTG，NST可有大的自发减速 以上表明明显的窘迫存在,FGR胎儿窘迫的指标,脐A舒张期血流：最早22-24周正常为“0”，舒张期切迹：血流为”1”分，明显为“2”分，0-2分不处理，3-4分血流消失或逆转：密切监护下，及早分娩 氧饱和度降低 OCT：指征：FGR脐A评分0-2分，可能采取阴道分娩；血流为3
13、分，或OCT阳性考虑CS,促进胎儿生长的治疗,1卧床（bedrest）： 降低并发症？ 2受体兴奋剂（betamimic）：降低血管阻力，但2005年Cochrane，结论无效 3钙离子通道阻断剂（Calcium channel blocher）:以期增加子宫血流，无效,促进胎儿生长的治疗,4雌激素（Estrogen）:以增加子宫血流，无效。 5增加母营养：无效 6扩容:无研究（no studies include） 7 氧治疗？,处理,一旦怀疑FGR，需进一步明确，并从B-超声检查判断FGR的类型，若超声有畸形，必要时需行脐血穿刺做核型分析,处理,1去除不良因素，治疗病因 2增加胎盘灌注 3
14、 系统监测胎儿 4及时终止妊娠,处理,对胎儿的监测： 畸形或染色体异常终止 胎心监测NST， 无加速或减速，OCT B超声：羊水量 胎盘功能,BPPS,处理,适时终止妊娠： 羊水少伴NST减速-防止胎死 胎肺成熟度 分娩方式选择,处理,适时终止妊娠 临产持续监护 麻醉低血压的影响 新生儿复苏的准备,处理,新生儿并发症： 窒息 MAS 低血糖，低钙等代谢紊乱 RBC增多症，高胆红素血症,预后,围产病率 围产死亡率：4-6倍 生长发育受影响；语言差；精力不集中；多动等，非对称型一年生长可追上,预后,Low等（1992）随访9-11岁，半数有学习缺陷 Blair等（1990）与以后的脑麻痹有关 极低
15、体重儿中，2%可能有神经发育障碍,预防FGR,Aspirin 剂量：75-100mg/d 作用： 预防胎盘梗塞，抑制血小板的激活、平滑肌的收缩 时间： 从8周（滋养细胞开始浸润）起直至分娩。 效果：24310例中，减少8%SGA的发生；减少19%的先兆子痫发生,FGR对成人生命的影响,胎儿起源的疾病 1荷兰（Dutch）二战期间饥荒: 发生于孕1st期，引起成人心脏病增加。 发生于孕2nd及3rd期，并不增加危险 2 SGA成人期的高血压,FGR对成人生命的影响,3Baker Hypothesis: 在英国贫穷地区：增加高血压、缺血性心脏病、II型糖尿病、梗阻型肺疾 在胎儿生命的关键时期，缺陷细胞的程序设计，可促进成人期的疾病发生 （Defect cell programming during critical period of fetal life promote diseases in adulthood）,
