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1、支气管哮喘 bronchial asthma 第六版,智汇文库,嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞、细胞组分 气道慢性炎症 易感者气道高反应性 广泛多变的可逆性气流受限,临床症状,表现： 反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状 长期发作可产生不可逆性气道狭窄和气道重塑 全球性哮喘防治创议 （Global Initiative for Asthma，GINA） 成为防治哮喘的重要指南,流行病学,全球有1.6亿患者，各国患病率113% 我国的患病率14% 我国1314岁学生的哮喘发病率为35% 发达国家高于发展中国家 城市高于农村 约40%的患者有家族史,病因,
2、遗传因素:多基因遗传 亲缘关系：越近患病率越高 研究表明存在着： 气道高反应性 IgE调节 特异性反应 相关的基因,环境因素激发因素 吸入物：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2、NH3等 感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等 食物：如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等 药物：如心得安、阿司匹林等 气候变化、运动、妊娠等,哮喘的发病机制,一、变态反应：抗原激活T细胞(Th2)，产生白介素(4、5、10、13），再激活B淋巴细胞，产生IgE 速发型哮喘反应（IAR） 立即发生1530min达高峰2h后恢复 迟发型哮喘反应（LAR） 6h左右发病数天 是由于气道慢性炎症反应的结果 双相型哮喘反应（DAR）,二、气
3、道炎症哮喘的本质 启动机制：(1.活化的Th2细胞分泌的细胞因子，激活多种炎症细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞），再分泌50多种炎性介质、25以上细胞因子，构成复杂网络：气道反应性增高、气道收缩，粘液增加，血管渗出增多 （2.气道上皮细胞受到刺激，分泌内皮素1、基质金属蛋白酶，活化TGF-，引起气道重塑 (3.由血管内皮、气道上皮细胞，产生黏附分子，介导WBC与血管内皮黏附，WBC移至炎症部位 哮喘的炎症反应是涉及多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用一种气道慢性炎症反应的结果,三、气道高反应性（AHR） 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 气道炎症 上皮损伤、上
4、皮下N末梢裸露 AHR不等于哮喘 四、神经机制 胆碱能N功能亢进、 肾上腺素能N低下 非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经释放的神经介质，VIP（血管活性肠肽）、NO/P物资、神经激肽平衡失调,环境因素,遗传易感个体,炎细胞、细胞因子、介质,神经调节失衡、上皮细胞及平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,哮喘发病机制示意图,哮喘的发病机制,变应原,IgE、肥大细胞,组胺、ECF,速发哮喘反应（IAR）,支气管平滑肌收缩,AAI,通气障碍,迟发哮喘反应（LAR）,PAFECFLTSPGS,炎性细胞（巨噬、嗜酸、中性粒细胞）,微血管渗漏,AHR,上皮受损、脱落神经末稍
5、暴露,渗出物阻塞,粘膜充血水肿,神经肽、P物质,支气管哮喘发病机制示意图,病理,早期：较少器质性改变 肉眼： 肺膨胀及肺气肿，支气管内有大量粘液栓 镜检： 上皮下的炎症细胞浸润 粘膜下水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮脱落、基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等 长期发作致气道重构,临床表现,症状： 典型发作 咳嗽变异型哮喘 运动性哮喘 体检： 胸部过度充气状态，哮鸣音，呼气延长 严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀 轻度或严重哮喘寂静胸,实验室和其他检查,一、血液常规检查 二、痰液检查：嗜酸粒细胞、粘液栓和透明的哮喘珠。合并感染，痰涂片、细菌培养等 三、呼吸功能
6、检查： 1秒钟用力呼气量（FEV1） （FEV1/FVC%） 最大呼气中期流速（ MMFR） 呼气流速峰值（PEFR）,支气管激发试验(bronchial provocation test) FEV1下降20%,阳性 支气管舒张试验(bronchial dilation test) FEV1增加15%，绝对值增加200ml,阳性 PEF昼夜变异率20%,四、血气分析： 哮喘发作时PaO2 PaCO2 pH (呼吸性碱中毒) 重症哮喘PaO2 PaCO2 pH (呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒),五、胸部X线检查： 早期两肺透亮度增加，呈过度充气状态 并发感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影 要注意肺
7、不张、气胸或纵膈气肿等并发症的存在 六、特异性变应原检测： 血清特异性IgE增高 缓解期作皮肤或吸入变应原检测,诊断,一、诊断标准： 1 反复发作哮喘史 2 双肺有弥漫性、呼气性哮鸣音，呼气延长 3 自行缓解或经治疗能缓解 4除外其他疾病引起的胸闷、气急 5临床症状不典型者,有下列三项中一相： 支气管激发试验阳性 支气管扩张试验 PEF日内变异率20% 符合14或4、5条，可诊断哮喘,二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 1.急性发作期： 气促、咳嗽、胸闷突然发生或加剧 哮喘急性发作时严重程度评估,哮喘急性发作病情严重程度的分级,临床特点 轻 中 重 危重 气短 步行时 稍活动 休息时 体位
8、 可平卧 喜坐位 前弓位 谈话 成句 常中断 单字 不能讲话 呼吸频率 轻度 增加 增加 常30次/分 哮鸣 中度 响亮 常响亮 减弱 脉率 100 100120 120 心动徐缓 PEF 70% 5070% 50% PaO2 正常 6080mmHg 60mmHg PaCO2 40mmHg 45mmHg 45mmHg,2.慢性持续期： 在相当长的时间内有不同频度和不同程度的症状,智汇文库,哮喘慢性持续期病情严重程度的分级,间歇 轻度 中度 严重,1次/周 夜间 2次/月 PEF80%pred 1/周 夜间2次/月 PEF80%pred 每日发作 夜间1/周 PEF60，80%pred 频繁发作
9、， PEF 60%pred,吸入短效2肾上腺素受体激动剂或激素 长期预防药物 长效支气管舒张药 每日用长期预防药物、激素 2肾上腺素受体激动剂 大剂量吸入长效支扩剂、口服激素,病情 临床特点 控制症状所需药物,缓解期： 经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，维持4周以上,鉴别诊断,心原性哮喘 喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌 变态反应性肺浸润,并发症： 发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张 反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病,治疗,目前尚无特效的治疗方法 治疗目的：能控制症状、减少复发或不发；长期使用最少量或不用药物能
10、与正常人一样生活、工作和学习 一、脱离变应原 防治哮喘最有效的方法,二、药物治疗 （一）支气管舒张药,1 2肾上腺素受体激动剂： 机理：通过兴奋受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP的含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是首选药物。 过去常用如：麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等。 常用的2受体兴奋剂： 沙丁胺醇（salbutamol）2 4mg tid、 丙卡特罗（procaterol）沙美特罗、班布特罗,2肾上腺素受体激动剂的用药方法： 雾化吸入、口服、静脉注射 长期使用： 引起2受体功能下调,2、茶碱（黄嘌呤）类药物： 机理： 抑制磷酸二脂酶，提高cAMP的浓度 拮抗腺苷受
11、体 剌激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩，增强气道纤毛清除功能 抗炎作用 抑制炎性介质、诱导B细胞凋亡 安全浓度为615g/ml 常用口服量0.1g tid 0.25g加于10%GS 20 40ml 静注 每日总量不超过1.0g,3、抗胆碱药 机理：阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，起舒张支气管作用 药物：异丙托溴铵雾化吸入,（二）抗炎药,1 糖皮质激素； 机制： 抑制炎症细胞的迁移和活化 抑制细胞因子的生成 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞2受体的反应性。 吸入普米克、必可酮 口服剂：强的松30 40mg/d； 静脉用药：氢化可的松100 400mg/d 地塞米松10 30mg
12、/d,2 色苷酸钠： 机制：抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用 20mg tid干粉吸入,（三）其他药物： 1、酮替芬：12mg Bid 抑制释放炎性介质、降低气道高反应性 2、白三烯（LT）调节剂： 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 如扎鲁司特等,三、急性发作期的治疗,1 轻度： 吸入2受体激动剂 口服2受体激动剂、茶碱 吸入激素 2 中度： 吸入、口服2受体激动剂、茶碱静注、激素,3 重度哮喘的处理,2受体兴奋剂吸入 氨茶碱：0.75mg/kg/h 糖皮质激素： 琥珀酸氢化可的松300600mg/d 补液 25003000ml/d 抗生素,纠正酸中毒: 5%
13、SB= 正常BE-测定BE 体重 (kg)0.4 氧疗 机械通气 纠正电介质紊乱,四、哮喘非急性发作期的治疗,1 间歇至轻度： 控制症状，吸入或口服2受体兴奋剂，茶碱，小剂量激素 2 中度：按需，吸入或口服2受体兴奋剂加用白三烯拮抗剂，茶碱，激素 3 重度：应规律吸入或口服2受体兴奋剂，茶碱，白三烯拮抗剂，激素 个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则,哮喘的教育与管理,树立信心 了解促发因素 了解哮喘的本质和发病机制 熟悉发作先兆及处理 自行监测，记哮喘日记 学会紧急自我处理方法 了解常用平喘药物 正确吸入技术 去医院就诊 与医生共同制定防治方案,预后,儿童哮喘，临床控制率可达95% 轻症易恢复 病情重，气道反应性高的，伴有过敏性疾病不易控制 伴发慢支、COPD、肺心病，预后不良,思考题,1、简述支气管哮喘的发病机制 2、何谓寂静胸 3、试述支气管哮喘的诊断标准 4、简述支气管哮喘的分期及急性发作期的分级 5、试述支气管哮喘急性发作期的治疗 6、试述支气管哮喘急性发作期的并发症,END,智汇文库,
