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1、麻醉复苏期液体治疗 护理相关策略,华中科技大学附属协和医院 王洁,液体治疗概述,19世纪30年代，殃及全球的霍乱大流行使盐水第一次用于临床。 此后，林格氏液、乳酸钠林格氏液、明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉等不同的液体品种相继出现。 从朝鲜战争和越南战争开始晶体液(盐水或平衡盐溶液等）已成为标准治疗手段之一，可明显降低肾功能衰竭的发生。当时认为每失血1 ml，需要补充3 ml晶体液，这一理论一直使用到了现在。,液体治疗概述,低血容量是外科手术患者围术期普遍存在的间题。 外科手术患者选择合适的扩容剂，优化液体治疗方案，防治围手术期低血容量直接关系到外科手术患者的预后，意义重大。 前瞻性研究发现液体治疗
2、不足是创伤患者死亡的最常见原因。 液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。,液体治疗概述,开放性输液或限制性输液策略 胶体液或晶体液 血容量监测和判断,麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50多年的发展，仍然存在较大的分歧：,组成 水： 600ml/Kg 电解质：Na+ K+ Mg+ Ca+ Cl- 非电解质：葡萄糖、尿素 分布 细胞内液(ICV)： 400ml/Kg 细胞外液(ECV)： 200ml/Kg 组织液：150ml/Kg 血浆： 约占50ml/Kg 血容量：A：15；V：85,体液的组成与分布,液体治疗概述,人体体液分布,液体治疗概述,水可以自由进出各间隙 电解质可以
3、在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外液自由交流 正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内,以正常50Kg成人为例,通过肠外液体的供给维持机体的有效循环血容量，保证各器官和组织的氧供，维持机体水、电解质和酸碱平衡。,何谓液体治疗?,Goals(目标),围手术期液体治疗的目的 恢复有效的血容量、维持良好的心输出量。 保证机体的氧供(DO2)和氧耗(VO2)。 改善组织灌注，保护器官功能。,DO2 正常人： 330ml O2/min/m2 危重病人：600ml O2/min/m2,液体治疗的分类,1.维持性液体治疗 Maintenance fluid therapy 对不能正常进食的病人维持基本能量代
4、谢所需水、电解质及糖的供给。 2.补偿性液体治疗 repair fluid therapy (resuscitation) 对失水病人水、电解质的补给,液体治疗需解决的二个问题,量,质,麻醉手术期间的液体需要量,每日正常生理需要量 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量 麻醉手术期间的液体再分布 麻醉导致的血管扩张 术中失血失液量。,维持性液体治疗的需要量： 100 ml / 100 kcal能量消耗 i.e. 50 ml / 100 kcal隐性失水65 ml / 100 kcal尿液失水15 ml / 100 kcal氧化水 100 ml / 100 kcal能量消耗 or 1 kca
5、l能量消耗需散失1ml水,维持性液体治疗,1. From weight (Holliday and Segar) 010 kg：100 kcal/kg/day 1120 kg：1000 kcal+50 kcal/kg/day for each kg above 10 kg 20 kg and up：1500 kcal+20 kcal/kg/day for each kg above 20 kg 2. From body surface area (BSA) 1,8002,000 kcal/m2/day,维持性液体治疗,补偿性液体治疗,根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。,失多少，补多少,需
6、多少，补多少,围手术期液体量的估算,110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需 散失1ml水分,生理需要量,术前累计缺失量,术中液体损失量,其它：第三间隙转移量 、麻醉导致血管扩张补充量 、围术期失血量,需多少,开放性输液策略 限制性输液策略,补多少,开放性输液策略,保证有效的组织灌注,避免术后低氧血症发生。 提高术后肺功能。 较限制输液更能缩短住院时间,提高预后质量。,Holte K， et al. Ann Surg, 2004
7、, 240(8): 892-899,限制性输液策略,1959年Moore首先提出外科创伤病人围手术期限制液体输入。 避免大量的液体进入组织间隙,从而降低心肺并发症及伤口感染的发生率。 加速胃肠道功能的恢复。 缩短住院时间,降低发病率与死亡率。,Joshi GP. Anesth Analg, 2005, 101(5): 601-605 Boldt J Eur JAnaesth, 2006, 23(6): 631-640,限制性or开放性输液策略？,两项前瞻性随机对照临床研究使用肺功能检查定量分析肺功能作为评估的主要指标时,未发现限制输液策略的优势。 过“干”或过“湿”均不利于患者的预后。,Hol
8、te K, et al Anesth Analg, 2007, 105(4): 465-474 HolteK, et al Br JAnaesth, 2007, 99(4): 500-508,Bellamy M C Br. J. Anaesth. 2006;97:755-757,限制性or开放性输液策略？,U型的曲线来表示个体化的适宜补液量,曲线的谷点表示最适液体量, 围手术期的发病率可达到最低。 若容量负荷不足或过量,发病率均增高。 容量负荷过大时围手术期的发病率增高更明显。,目标导向输液,目标导向输液通过实时测量机体的容量状态,根据患者的容量情况,指导液体治疗。 临床上,人们常通过尿量、中
9、心静脉压或动脉压来判断机体的容量状态。 可为组织提供合适的灌注与氧供,有效保护围手术期胃肠道功能,明确降低并发症的发生率,缩短住院时间。,目标导向输液,充足灌注的临床表现,尿量 精神状态 毛细血管再充盈 皮肤颜色 体温 脉率,Frank-Starling 曲线 酸碱状态 乳酸水平 氧耗 混合静脉血氧饱和度,目标导向输液,降主动脉校正血流时间(Corrected flow time, FTc)。 经外周动脉心排量血氧定量监护仪监测每搏输出变异度(Stroke volume variatio, SVV)。,目标导向输液,目标导向液体治疗,如何确定“目标”等问题尚没有明确的答案。 临床工作中普遍使用
10、目标导向液体治疗方案为时过早。,液体治疗需解决的二个问题,量,质,麻醉手术期间的液体需要量,每日正常生理需要量 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量 麻醉手术期间的液体再分布 麻醉导致的血管扩张 术中失血量,晶体液,晶体液或胶体液,Hb70g/L( Hct 0.21 )时必须立即输血； 重症患者应维持Hb100-120g/L( Hct 0.30 )。,血制品、晶体液和(或)胶体液,麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）,术中补液的种类,晶体液 补充水分，增加细胞外液总量 补充电解质 维持酸碱平衡 胶体液 扩充血容量 维持心输出量,常用的胶体液,白蛋白 血浆蛋白成分 明胶(琥珀明胶、聚明
11、胶肽) 羟乙基淀粉 低分子右旋糖苷 全血,常用的晶体液,5葡萄糖溶液 水中毒、高血糖。 糖尿病人不适用 0.9氯化钠溶液（第一代） 高氯性代谢性酸中毒 林格氏液（第二代） 复方乳酸林格氏液（第二代） 复方醋酸林格氏液（第三代）,晶体溶液比较,醋酸林格氏液的优点,生理化 pH值7.4 渗透压 294 mmol/L Na+/Cl-比值接近血浆 K+、Mg2+浓度接近细胞外液 不含乳酸 不加重肝脏负担，避免乳酸酸中毒 不额外升高血糖,醋酸代谢,醋酸（乙酸）-在细胞内与辅酶A结合-乙酰辅酶A-三羧酸循环-H20+CO2 辅酶A广泛存在于各种细胞内，所以醋酸在各种细胞内都可以代谢。 正常人体醋酸代谢速率
12、300mmol/h。 正常成人乳酸代谢率50mmol/h。（肝功能损伤情况而下降）,新一代醋酸电解质平衡液，每500ml含-,-钾钠钙镁葡萄糖注射液,乐加的优点,含有钙离子和镁离子。 等渗，不引起低渗性组织水肿。 含有醋酸缓冲体系，可以调节酸碱平衡，不增加肝脏负担。 不增加血乳酸水平。 含有葡萄糖，抑制脂肪异常代谢和蛋白质代谢，减少糖异生。,手术患者 围术期水和电解质的补充和维持,补液原则,补液方案,病理生理变化,外科手术患者 术前等渗性脱水 术中术前禁饮禁食造成水分丧失，低血容量，低血钾等 术后原已存在的体液紊乱，术后禁食所造成的内环境变化,术前一般使用平衡盐液，如乐加 术中一般先输晶体液，
13、如术中渗血或出血较多，适当补充胶体液 术后几乎所有的术后病人都伴有程度不等的酸中毒，酸碱失衡通常发生在术后头三天，可用平衡液来纠正。,1、体液丢失晶体液快速补充 2、安全性醋酸缓冲体系代谢快 3、组织灌注不足，乳酸蓄积醋酸林格试液 4、手术患者1%葡萄糖有效稳定术中血糖，抑制脂肪代谢,推荐-乐加,乐加 ，含有手术中生理量的镁可保护心肌，生理量的钙离子参与凝血过程,补液原则,围术期,术前 平衡盐液乐加 术中 根据临床按一定晶胶比例补液，晶体液常用乐加 术后 多使用科纠正酸中毒、补充电解质和水分的平衡盐液，如乐加,输液需要与输液种类,晶体,晶体,晶体,胶体？,胶体、红细胞、血浆,血管活性药物,Thank You for Your Kind Attention,
