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1、肾综合症出血热 hemorrhagic fever with renal syndrome,传染病学教研室 朱丽影,概况 General consideration 肾综合症出血热(HFRS)，又称流行性出血热(Epidemic hemorrhagic fever, EHF)是由汉坦病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫原性疾病。以发热、休克、充血出血和肾损害为主要表现。,一、病原学 Etiology,汉坦病毒 （一）布尼亚病毒科的汉坦病毒属，为负性单链RNA病毒 L 聚合酶 M 膜蛋白membranal protein（G1、G2） S 核衣壳蛋白nucleocapsid protein
2、 （二）核蛋白有较强的免疫原性(immunogenicity和稳定的抗原决定簇，核蛋白抗体出现最早。,病原学,病毒颗粒示意图,病原学,侵入细胞间隙的病毒颗粒,（三）血清学分型 ( serological types ) 20个以上血清型，WHO认定 1、型汉滩病毒 (Hantann virus)，野鼠型 2、型汉城病毒 (Seoul virus)，家鼠型 3、型普马拉病毒 (Puumala virus)， 棕背鼠平型 4、型希望山病毒 (Prospect hill virus)， 田鼠型 （四）抵抗力 (resistance) ： 不耐热、酸,二、流行病学 ( Epidemiology ),（
3、一）宿主动物与传染源 （ host and source of infection） 有170多种脊椎动物能自然感染汉坦病毒，我国有53种动物携带本病毒，主要宿主动物是啮齿类(Rodent)：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，其他动物包括猫、猪、犬和兔等。人不是主要传染源。,流行病学,褐家鼠,黑线姬鼠,（二）传播途径 (Route of transmission) 1、呼吸道传播 (transmission by respiratory tract) 污染尘埃形成气溶胶 2、消化道传播 ( transmission by digestive tract) 排泄物污染食物 3、接触传播 (conta
4、ct infection ) 鼠咬 伤口 4、垂直（母婴）传播 (maternal-infant transmission) 5、虫媒传播 (insect transmission) 恙螨,（三）易感性 ( Susceptibility ) 普遍易感 （四 )流行特征 ( Epidemiological features ) 1、地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重，其次为俄罗斯、韩国和芬兰。目前流行趋势是老疫区病例，新疫区。 2、季节性和周期性： 姬鼠型11月至次年1月为高峰 5至7月为小高峰 家鼠型3至5月为高峰 林区姬鼠夏季为高峰 3、人群分布：男性青壮年农民和工人,流行病学,EHF病人
5、世界分布趋势,10%,5%,1%,不同省市流行性出血热发病人群构成比,新疆,西藏,四川,贵州,海南,广东,广西,云南,河南,江苏,安徽,湖北,台湾,福建,江西,湖南,宁夏,山西,陕西,辽宁,上海,天津,黑龙江,山东,青海,甘肃,北京,河北,浙江,吉林,内蒙古,重庆,1,无发病,三、发病机制 ( Pathogenesis ),（一）病毒直接作用 （二）免疫损伤作用 （三）各种细胞因子和介质的作用,病毒直接作用：,病毒血症期及相应的中毒症状 脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原，尤其是基本病变部位血管内皮细胞中,免疫损伤作用,a、免疫复合物引起的损伤（型变态反应） 血循环中存在特异性免疫复合物。免疫组化
6、方法检测患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管均有其沉积。免疫复合物是本病血管和肾脏损伤的主要原因。,b、其他免疫损伤 1）本病早期特异性IgE抗体增高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关，提示存在型变态反应 2）患者血小板存在免疫复合物，电镜观察肾组织除颗粒状IgG沉着外，肾小管基底膜存在线状IgG沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与型变态反应。,（三）各种细胞因子和介质的作用,休克、出血、和急性肾功能不全的发生机制,1、休克 ( shock )： 原发性休克血浆外渗性低血容量性休克。 继发性休克大出血、继发感染、多尿期水与电 解质补充不足。 2、出血 (bleed
7、ing)：血管壁损伤，血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加及DIC。 3、急性肾功能衰竭 (acute renal failure)：肾血流不足，免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓及缺血，坏死，肾素血管紧张素激活，肾小管被蛋白和管型所阻塞。,四、病理解剖 ( Pathology ),（一）血管 (blood vessel)：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死基本病变 （二）肾脏 (kidney)：皮质苍白、髓质暗红，极度充血、出血和水肿 （三）心脏 (heart)：右心房内膜下出血 （四）脑垂体( pituitary gland)：前叶充血、出血和坏死 （五）后腹膜 (peritoneum)
8、和纵隔(mediastina)有胶冻样水肿,病理解剖,颅内出血,五、临床表现( Clinical findings ),潜伏期 (incubation period ) 446天（714天） 典型病例有五期经过 不典型和轻型可有越期现象 重者可有两期或三期重叠,（一）发热期 ( Febrile period ),1、发热：(fever) 热度：高热，热度，病情； 热型：稽留热和弛张热多见； 热程：多3-7天，热程，病情； 与病情的关系：轻者热退后病情减轻，重 者热退后病情反而加重；,2、全身中毒症状 (systemic toxemic symptoms) “三痛”症状：头痛、腰痛、眼眶痛； 消
9、化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、 腹泻、呃逆； 神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、幻觉、 视物不清、抽搐、昏迷；,3、毛细血管损害 (capillary lesion) 充血 (hyperemia)： “皮肤三红征”面、颈和前胸充血， “粘膜三红征”眼结膜、咽和软腭、舌充血； 出血 (bleeding)： 腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点，重者 可有大片瘀斑和腔道出血； 渗出(permeation)：“三肿征”球结膜、颜面和 眼睑水肿，重者可有胸、腹腔积液及渗出性 肺水肿； 4、肾损害( renal lesion)：尿蛋白、血尿及管型；,临床表现,搔抓样出血点,软腭出血点,临床表现,大片瘀
10、斑,口腔出血,临床表现,球结膜出血、水肿,口、鼻、结膜及皮肤出血,（二）低血压休克期 (Hypotensive period),1、发生时间：4-6病日，发热末期或热退时； 2、持续时间：轻重不一，一般1-3天； 3、分度：低血压倾向 低血压 休克 难治性休克：血压测不出2h，末梢 循环严重衰竭，一般抗休克无效，有 重要脏器功能严重障碍；,（三）少尿期 ( Oliguric period ),1、发生和持续时间：多在5-8病日，持续2-5天， 持续时间，肾损越重， 2、分度： 少尿倾向尿量1000ml/24h或40ml/h， 少 尿尿量 500ml/24h或20ml/h， 无 尿尿量 50ml
11、/24h或尿闭， 3、临床表现：尿毒症，酸中毒和水、电解质紊 乱，重者可有高血容量综合征和肺水肿；,（四）多尿期( Diuretic period ),1、发生和持续时间：多在9-14病日，持续时间不 一， 2、分期：,（五）恢复期 ( Convalescent period ) 临床分型,六、实验室检查 ( Laboratory findings ),（一）血常规：WBC，PLT，出现较多异型淋巴细胞 （二）尿常规：尿蛋白、红细胞和管型，膜状物；,实验室检查,血中异型淋巴细胞,尿中膜状物,六、实验室检查 ( Laboratory findings ),（三）生化检查： （四）凝血功能： （五
12、）特异性抗原、抗体检查 （六）其他,七、并发症 ( Complication ),（一）腔道出血 （二）中枢神经系统并发症：脑炎、脑膜炎、脑 水肿、高血压脑病、脑出血； （三）肺水肿 成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 心衰性肺水肿 (pulmonary edema) （四）其他：继发感染、肾破裂、心和肝脏损伤。,八、诊断与鉴别诊断 ( Diagnosis and differential diagnosis ),（一）诊断依据 流行病学 临床特征：早期3种主要表现和五期经过 实验室检查 （二）鉴别诊断,九、预后 ( Prognosis ),与病型轻重，治疗迟早，措施正确否有关,十、治疗 ( Tr
13、eatment ),原则：“三早一就”，即早期发现、早期休息、 早期治疗和就近治疗,（一）发热期,1、控制感染：早期抗病毒 2、减轻外渗： 3、改善中毒症状： 4、预防DIC：,（二）低血压休克期,1、补充血容量 2、纠正酸中毒 3、改善微循环,（三）少尿期 “稳、促、导、透”,1、稳定内环境：(stabilizing internal environment) 补液量：前一日尿量、呕吐量+500-700ml 热量：高渗葡萄糖 纠酸： 2、促进利尿：(accelerating diuresis )速尿、酚妥拉明 3、导泻和放血疗法：(catharsis) 4、透析(hemodialysis),（四）多尿期,移行期和多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。 （五）恢复期 补充营养，逐步恢复工作。 （六）并发症治疗,十一、预防 ( Prevention ),1、 疫情监测 2、防鼠灭鼠 3、食品和个人卫生 4、疫苗接种,THE END,黑线姬鼠及褐家鼠,黑线姬鼠,我国不同省市流行性出血热疫区分布,新疆,西藏,四川,贵州,海南,广东,广西,云南,河南,江苏,安徽,湖北,台湾,福建,江西,湖南,宁夏,山西,陕西,辽宁,上海,天津,黑龙江,山东,青海,甘肃,北京,河北,浙江,吉林,内蒙古,重庆,褐家鼠,大林姬鼠,
