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1、第二十二章 肝炎病毒,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所 引起的肝炎。,目前已知的嗜肝病毒有五种： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）。,庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） TT病毒（TTV）,？,己型肝炎病毒（HFV）,病毒性肝炎的分类,黄热病毒（YFV） EB病毒（EBV） 巨细胞病毒（CMV） 单纯疱疹病毒（HSV） 风疹病毒(RV),能引起肝功能损害的病毒有很多：,它们均非嗜肝病毒,所致肝损害为继发性,一、甲型病毒性肝炎, HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属,病毒结构：,病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒
2、,（一）生物学性状,HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活,100 加热 5 分钟可使病毒灭活,抵抗力：,病毒分型和抗原抗体系统：,HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志,（二）致病性,传染源：主要为急性患者和隐性感染者,自潜伏期末至发病后10天传染性强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,甲 肝,传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,易感人
3、群及免疫力,好发于儿童与青少年,感染后免疫力持久,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,发病机理,以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点：,HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。,临床特点,1. 潜伏期：26周,2. 流行季节,散发病例均无明显季节性。,3. 临床特点,HAV隐性感染多于显性感染,临床病例无黄疸型多于黄疸型,甲肝预后良好,（五）预 后,无慢性化倾向,无演化成肝癌的危险,发生肝衰竭者罕见,甲型肝炎的预防 1. 切断传播途径：注意个人卫生、不生食； 粪便、污水管理；食品管理；灭蝇；宣教。 2. 特异性预防： 疫苗：减毒
4、活疫苗，灭活疫苗，蛋白疫苗； 3. 被动免疫：丙种球蛋白,二、乙型病毒性肝炎,（一）病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒,土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鸭乙型肝炎病毒（DHBV）,中国是世界上乙肝患者最多的国家。全国约有12亿人携带乙肝病毒，其中慢性乙肝患者约3000万例，每年有35万人死于慢性乙肝相关疾病。 调查显示，47的患者担心单位发现他们患有乙肝后会失去工作，48的患者在被诊断为乙肝后经常缺勤，更有52的患者由于乙肝失去了获得理想工作和学习的机会。 调查显示，仍有五分之一病人认为乙肝不会发展成肝癌,2004年12月，报告发病数居前五位的病种为：肺结核、乙型肝炎、细菌
5、性和阿米巴性痢疾、淋病、梅毒，占发病总数的8517；死亡数居前五位的病种为：狂犬病、肺结核、艾滋病、乙型肝炎、流行性出血热，占死亡总数的8619。,生物学性状,1. HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,小球形颗粒：直径22 nm 数量最多 管形颗粒：2240400 nm 两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。,“空心汤团”,2. HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,pre-S
6、1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,复制方式： HBV吸附 CCCDNA 转 2.1KbmRNA 外衣壳蛋白 录 内衣壳蛋白 3.5KbmRNA（前基因组） 反转录HBVDNA负链 复制+DNA 组装与释放,医学全在线 ,3. HBV抗原组成及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HA、澳抗,生物学性状,HBsAg 有
7、抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,肝细胞 DNA,持续表达,“空心汤团”,HBsAg,HBsAg 的亚型,adr,adw,ayr,ayw,长江以北,长江以南,新疆、西藏、内蒙等,生物学性状,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,生物学性状,（3）HBeAg,HBeAg是HBcAg的降解产物,HBV C基因,前C区,C 区,前C / C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 达,切割、加工,分泌到细胞外,HBeAg可存在于血清中,生物学性状,HBeAg是病毒复制和传染性强的标志,血清HBeAg阳性者
8、中，HBV DNA阳性率 为92%左右,生物学性状,（4）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA 仍阳性 可能与前C基因变异有关,生物学性状,（5）HBcAg,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心结构的表面.,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,可终身阳性,生
9、物学性状,4.动物模型与细胞培养： 黑猩猩是对HBV最敏感的动物， HBV尚不能在细胞培养中分离培养，目前采用病毒的DNA转染的细胞培养系统 5.抵抗力： HBV对外界环境的抵抗力较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性。,生物学性状,（二）致病性,1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2. 传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,性传播：不少见。,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小。,致病性与免疫性,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥
10、镜等消 毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,3. 易感人群,（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁,高发病区：48岁,（2）男女感染率相近，但发病者男多于女,（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。,（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,致病性与免疫性,2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组RNA,3. HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性,病毒变异与免疫逃逸,免疫耐受与慢性肝炎,细胞介导的免疫病
11、理损伤,体液免疫及其介导免疫病理损伤,自身免疫引起的病理损伤,临床表现 急性肝炎 慢性肝炎 重型肝炎 慢性HBsAg携带者 HBV与原发性肝癌,致病性与免疫性,微生物检查法,抗原抗体的检测 “两对半” HBsAg病毒感染 抗-HBs保护性抗体 抗-HBC IgM病毒处于复制状态 HBeAg病毒复制及具有强感染性 抗-HBe有一定的保护作用,HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一,HBxAg：也可作为病毒复制的标志,HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可
12、能有激活作用。,微生物检查,（四）防治原则,乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白 新生儿和儿童接种 成人接种 意外受染者接种 预防医源性传播,go,小孩感染乙肝病毒的结果非常严重 新生儿一旦感染，几乎都会成为慢性肝炎。 12岁时感染，80%左右的小孩会形成慢性肝炎; 36岁时感染，50%左右的小孩会形成慢性肝炎 成人感染乙肝病毒，形成慢性肝炎的概率只有2%6%.,我国乙肝传播的最主要途径是垂直传播，现有乙肝病毒阳性者中的60%以上均来自于这种传播途径 乙肝母亲可以通过胎盘或分娩将乙肝病毒传递给新生儿；乙肝父亲可以通过携带病毒的精液间接传播病毒，同时乙肝父母会将乙肝病毒易感基因传递给下一代,back,阻断这
13、种传播的最好办法是及时对孕妇和新生儿进行免疫预防，乙肝母亲在怀孕的第7、8、9月分别注射一只高效价乙肝免疫球蛋白，新生儿出生时再注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，后面的麻烦就完全可以避免 必须对所有新生儿都进行乙肝疫苗普种，才能达到最佳的免疫效果 ,乙肝免疫疫苗覆盖率达到95%以上，只有覆盖率达到95%以上，才能获得70.8%的预期防护率，如果免疫接种覆盖率在75%左右，则预期保护率只有57.3%,back,丙型病毒性肝炎,病原学 1. 丙型肝炎病毒，是一种单股线性正链 RNA 病毒； 2. 极易变异(E1、E2/NS1区基因），致使包膜蛋白的抗原性快速变异； 3. 世界上有10个以上基因型，我国
14、以 型为主； 4. 感染后体内病毒含量很低。,流行病学 1. 传染源：丙型病毒性肝炎病人； 2. 传播途径： 血液及血制品（血透者高发） 性接触传播 垂直传播 嗜毒：注射嗜毒 3. 易感性：普遍易感，已感染者可感染其他 亚型或变异株； 4. 流行情况：中国人感染率并不高。,临床特点 1. 80%以上为慢性，其中50%以上发展为硬 化，癌变率高于乙肝； 2. 肝细胞脂肪变性多于乙肝； 3. 表现酷似乙肝，但病情比乙肝轻； 4. 肝外表现（自身免疫）比乙肝多； 5. 感染后无保护性抗体； 6. 诊断方法：抗HCV（IgM、IgG）+HCV RNA。,1.直接损伤作用； 2.免疫病理作用； 1.HC
15、V高度变异; 2.HCV在肝组织及血液中含量低、免疫原性弱; 3.Th1/Th2型细胞失衡,(Th1型细胞免疫低下) 4.HCV可感染肝外组织(储存库) 5.病毒颗粒与低密度脂蛋白紧密连接,导致抗原决定簇被掩盖等。,HCV感染慢性化的机制:,HCV损伤机制：,治 疗 基本同乙肝，但干扰素治疗效果似更差。,丁型病毒性肝炎,HDV小结 病原体：丁型肝炎病毒（HDV），单负链 环状 RNA 病毒； 2. HDV是一种缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA 病毒才能寄生； 3. 传播途径：输血、血制品；接触？ 4. 可与HBV 同时感染或重叠感染；无乙肝者 不会患丁肝； 4. 乙型肝炎患者感染HDV后病情加重； 5. 检测方法：HDV抗原和抗体； 6. 治疗同乙肝； 7. 尚无可用于预防的疫苗。,与甲型肝炎比较： 1. 成人感染率比甲型肝炎高；儿童感染 率比甲型肝炎低； 2. 自限性疾病，发病6周后可自然恢复 3. 病情恢复比甲型肝炎慢； 4. 孕妇患戊肝后易发生重型肝炎，病死 率高； 5. 患病后可获终身免疫； 6. 尚无预防性疫苗可供使用,1. HBV(环状双DNA)、HDV（负
