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1、第十一章 生命体征的 观察及护理,案 例,刘先生，40岁。发热、咳嗽2日伴右侧胸痛10h。咳嗽时胸痛加重，痰少无血。查体：T39.6，P118次/min，R22次/min，Bp60/40mmHg, 轻度发钳，四肢微凉，右肩胛下叩诊音稍浊、呼吸音减弱且闻及少量细小湿啰音。心率118次/min，律齐，心尖部二级柔和的吹风样收缩期杂音，其他无异常。血白细胞13.5109/L，PaO2 80mmHg，PaCO2 40mmHg，CO2Cp 17mmol/L，pH 7.33。尿少，X线胸片示右下肺内带有片状均匀模糊阴影。初步诊断：肺炎球菌肺炎（重型）。请思考以下问题： 1请问该病人生命体征是否正常？ 2请
2、以口腔温度为例判断其发热的程度。 3该病人可能会出现哪种热型？ 4对该病人应采取哪些护理措施？,学习目标,1准确说出体温过高、体温过低、稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难等概念。 2能举例说明T、P、R、Bp的生理变化。 3能正确叙述常见的异常T、P、R、Bp的特征、临床意义及护理措施。 4熟练掌握T、P、R、Bp测量技术。 5能正确实施有效咳嗽、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流、呼吸功能锻炼操作。,本章重点难点,稽留热、弛张热、间歇热、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难、高血压、低血压,重点,难点,本章内容,第一节 体温的观察与护理,第二节 脉搏的观察与护
3、理,第三节 呼吸的观察与护理,第四节 血压的观察与护理,本章 内容,第一节 体温的观察及护理,一、正常体温及生理变化,三大营养物质氧化分解产生,（一）体温的产生及生理调节,下页,产热与散热,返回,体温的调节,返回,（二）正常体温及生理变化,【知识链接】,知识 链接,下页,体温调节的调定点学说,体温为任何能在一定温度（如37）水平保持相对稳定？这可用调定点学说解释。该学说认为，下丘脑的视前区-下丘脑前部（preoptic-anterion hypothalamus，PO/AH）中的温度敏感神经元起着调定点的作用。其中，热敏神经元随体温增高而活动增强，可发动散热反应；冷敏神经元随体温降低而增强，可
4、引起产热反应。,当机体体温处于某一数值如37时，热敏神经元活动引起的散热速率和冷敏神经元活动引起的产热速率正好相等，这种能够使热热敏神经元和冷敏神经元活动后恰好使散热和产热保持平衡的温度值，即为体温控制系统的调定点。正常情况下，机体的调定点在37左右。这时散热较少，产热也最少，散热和产热保持平衡，且十分稳定。,当体温升高超过超过调定点时，热敏神经元活动明显增强，散热活动便明显大于产热热活动，这使得升高的体温开始降低，直到回到调定点为止；当体温低于调定点水平时，冷敏神经元活动明显增强，产热活动明显大于散热活动，这使降低的体温开始回升，直到回到调定点为止。,返回,指机体深部温度低于正常（体温在35
5、以下）。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病严重及预后不良。,二、异常体温的观察及护理,又称发热。是指由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因使产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围。,轻度：3235中度：3032重度：30,体温不升，呼吸减慢、脉搏细弱、血压降低，皮肤苍白冰冷，感觉与反应迟钝，甚至昏迷。,1）保暖措施 2）去除病因 3）病情观察,下页,临床常见热型,（1）稽留热（continuous fever）：体温持续在3940左右，达数天或数周，24小时波动范围不超过1。常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等,临床常见热型,（2）弛张热（remittent fever）：体温在
6、39以上，但波动幅度大，24小时内温差达1.0以上，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热等。,临床常见热型,（3）间歇热（intermittent fever）：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热与正常体温交替出现。常见于疟疾。,临床常见热型,（4）不规则热（irregular fever）：体温在24小时中变化不规则，持续时间不定。常见于流行感冒、癌性发热等。,临床常见热型,（5）波状热（undulant fever）：体温逐渐升高至39以上，持续数日又逐渐降至正常，数日后又逐渐上升，如此反复称波状热。常见于布氏杆菌病
7、。,临床常见热型,（6）回归热（relapsing fever）：体温急骤上升达39以上，持续数日后降至正常水平，数日后又出现高热，如此有规律的交替出现，称为回归热。见于回归热、霍奇金病等。,高热病人的护理措施,返回,体温过低的原因,返回,三、体温测量技术,（一）体温计的种类及构造,（二）体温计的检测消毒,将体温计的水银柱甩至35以下，于同一时间放入已测好的40的水中，3min后取出检视。 误差在0.2以上、水银柱自动下降、玻璃管有裂缝则不能再使用。,70乙醇、1过氧乙酸、含氯消毒剂或其他消毒溶液。,使用后浸泡于消毒液中，30min后取出，放另一消毒液中，浸泡30min后取出，用清水冲洗拭干后
8、放入清洁容器内备用。,使用后先用消毒液纱布将肛表擦净，再按上述方法进行消毒。,（三）测量体温的方法,测量体温的方法,测量体温,备物检查,检视读数,检查消毒,操作规程,舌下热窝,腋温测量法,注意事项,1. 依据病情选择合适的测温方法 2. 进食、饮水或面颊部热敷、吸烟、坐浴或灌肠、腋窝局部冷热敷等情况时，应间隔30分钟后再测量相应部位的体温。 3. 测口温时嘱病人勿用牙咬体温计，如不慎咬破应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道粘膜；再口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许可食粗纤维食物，以加速汞的排出。,4. 为婴幼儿、重病人及躁动病人测温时，应有专人守护，以防发生意外。 5
9、. 发现体温与病情不相符时应在床旁重新监测，必要时做肛温和口温对照复查。 6. 严格体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。,第二节 脉搏的观察及护理,一、正常脉搏及生理变化,（二）正常脉搏及生理变化,二、异常脉搏的观察及护理,（一）异常脉搏的观察,1脉率异常 2节律异常 3强弱异常 4动脉壁异常,异常脉搏的观察,心动过速(tachycardia) 心动过缓（bradycardia）,间歇脉 (intermittent pulse) 脉搏短绌 (pulse deficit),洪脉（full pulse） 细脉（small pulse) 交替脉（alteranas pulse) 水冲脉(water
10、hammer pulse) 奇脉（paradoxical pulse,（二）异常脉搏的护理,三、脉搏测量技术,（一）脉搏的测量部位,常用诊脉部位,凡身体浅表且靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉，其次是颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉及股动脉等,（二）测量脉搏的方法,操作规程,备齐用物，携至床旁，核对解释。,卧位或坐位，手腕伸展，手臂放于舒适位置, 以示指、中指、无名指的指端按压桡动脉处 按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜 计数：正常脉搏测30s，乘2。异常脉搏测量1分钟。脉搏短绌时由2名护士同时测量，一人听心率、另一人测脉率，听心音者
11、发出“起”或“停”口令，计时1分钟,先记录于记录本上，再绘制在体温单上,第三节 呼吸的观察及护理,机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气并把机体产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸（respiration）。,一、正常呼吸及生理变化,二、异常呼吸的观察及护理,三、呼吸测量技术,一、正常呼吸及生理变化,指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，交换的方式是通过分压差扩散。交换的结果是使静脉血变成动脉血，获得氧，排出二氧化碳。,通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳从组织细胞运送到肺。,(肺呼吸),（组织呼吸),即组织换气，是指血液与组织
12、细胞之间的气体交换。交换方式是同肺换气，交换的结果是使动脉血变成静脉血，获得二氧化碳放出氧气。,1. 正常呼吸,1. 正常呼吸,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察,1频率异常,2深度异常,3节律异常,潮式呼吸,间断呼吸,又称陈-施呼吸,又称毕奥呼吸,间断呼吸,在一段浅快呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。反复发作是临终前的表现。,4音响异常,（一）异常呼吸的观察,吸气时产生一种高调的音响（似蝉鸣样），多因细支气管、小支气管堵塞，空气进入发生困难所致。常见于喉头水肿、喉头异物、支气管哮喘等病人。,由于气管或支气管内有较多的分泌物积聚，使呼吸时发出一种粗大的鼾声，多见于昏迷病人,
13、5形式异常,正常女性以胸式呼吸为主。由于肺、胸膜或胸壁疾病，如肺炎、胸膜炎、胸壁外伤、肋骨骨折、肋神经痛等，使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。,正常男性和儿童以腹式呼吸为主。当腹腔内压力增高，膈肌下降受限时（如腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤等），造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。,（一）异常呼吸的观察,6呼吸困难,由上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。其特点是吸气困难，吸气时间显著延长，有明显的三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。常见于喉头水肿、气管（气管）异物等。,由于下呼吸道部分梗阻，气流呼出不畅所致。其特点是呼气费力，呼气时间延长
14、。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。,特点是吸气、呼气均费力，呼吸频率增加。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大量胸腔积液等。,（二）异常呼吸的护理,1病情观察,（二）异常呼吸的护理,监测呼吸频率、节律与深浅度变化；密切观察病人有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀症状与体征；密切观察病人呼吸困难的程度及病情变化，随时监测血气分析的结果，以便早期发现，及时处理。,2. 生活护理,保持环境安静、舒适，温、湿度适宜，避免刺激性气体的吸入。 依据病情安置合适体位，减轻呼吸困难。 保证每日足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物，进餐不宜过饱，避免产气食物，以免膈肌上抬，影响呼吸。 保证睡眠和休息，必要时要按医嘱应用
15、镇静剂，呼吸衰竭的病人慎用，禁忌用吗啡。,（二）异常呼吸的护理,3. 保持呼吸道通畅,气道分泌物较多时，应协助病人翻身拍背，充分排出痰液，以增加肺泡通气量，必要时可吸痰或按医嘱给予支气管舒张剂，以缓解呼吸困难。,4. 治疗配合,按医嘱合理用药，给予氧气吸入，必要时应用呼吸机改善呼吸困难。,5心 理 护 理,消除病人紧张、恐惧心理，主动配合治疗和护理。,（三）改善呼吸功能的护理技术,1. 有效咳嗽,分段咳嗽（术后咳嗽）：适用于胸腹部手术后的病人。操作时护士应将双手掌放于病人切口两侧，嘱病人连续小声咳嗽，病人咳嗽的同时护士双手向切口中心部位适当用力按压，以减轻病人术后因咳嗽带来的痛苦。,爆发性咳嗽
16、：咳嗽时病人先深吸气后屏气几秒钟，然后张嘴在呼气时用力咳嗽将痰排出。,（三）改善呼吸功能的护理技术,2. 胸部叩击与胸壁震荡,(1)胸部叩击：用手叩击胸背部,让呼吸道分泌物松脱，使之易于排出体外的方法。,操作要点：病人取仰卧或俯卧位，也可采用坐位和侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状。 放松腕、肘、肩，叩击引流的肺段，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击胸部与背部。力量适中，以病人不感到疼痛为宜。 边叩击边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出。 不可在有纽扣、拉链部位叩击；不可在裸露皮肤上叩 击；不可在脊柱、乳房、肋骨以下部位叩击，以免 损伤组织。 每日可叩击数次，每次3060s。,（三）改善呼吸功能的护理技术,（三）改善呼吸功能的护理技术,（三）改善呼吸功能的护理技术,（三）改善呼吸功能的护理技术,（三）改善呼吸功能的护理技术,（三）改善呼吸功能的护理技术,5
