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1、2013.2.26,胆红素,胆色素,是含铁卟啉化合物在体内分解代谢的产物，包括胆红素、胆绿素、胆素原和胆原。这些化合物主要随胆汁排出体外。 胆红素是胆汁中的主要色素，呈橙黄色，具有毒性，可引起脑组织不可逆损害。 肝脏是胆红素代谢的主要器官。,胆红素的生成,铁卟啉化合物包括血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化物酶及过氧化氢酶等。正常人每天约产生250350mg胆红素。 大部分胆红素由衰老红细胞破坏、降解而来，其中75%由衰老红细胞中血红蛋白的辅基血红素降解产生。 小部分胆红素来自组织（特别是肝细胞）中非血红蛋白的胆红素蛋白质（如细胞色素P450和细胞色素b5）的血红素辅基的分解产生 极少部分是由
2、于无效造血产生，即在骨髓内作为造血原料的血红蛋白或血红素，在未成为成熟细胞成分之前有少量分解而产生,胆红素分类,正常情况下，胆红素进入与离开血循环保持动态平衡，故血中胆红素保持相对恒定， 结合胆红素（CB） 03.42umol/L 总胆红素（TB） (00.2mg/dl） 1.717.1umol/L （0.11.0mg/L） 游离胆红素（UCB) 1.713.68umol/L (0.10.8mg/dl）,游离胆红素：由衰老红细胞破坏、降解和来自组织中非血红蛋白的胆红素蛋白质的血红素辅基的分解以及无效造血而产生的这类胆红素称为UCB。此类胆红素与血清清蛋白结合而输送，不溶于水，不能从肾小球滤出，
3、故尿液中不出现UCB。 结合胆红素：UCB通过血循环运输至肝后，与清蛋白分离并经Disse间隙被肝细胞所摄取，在肝细胞内和Y、Z两种蛋白结合，并被运输至肝细胞光面内质网的微粒体部分，经葡萄糖醛酸转移酶的催化作用与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸脂称为CB。为水溶性，可通过肾小球滤过从尿排出。,结合胆红素与未结合胆红素的比较：,胆红素的肠肝循环,生理情况下，肠道中约有10%到20%的胆素原可被重吸收入血，经门静脉静入肝脏。其中大部分（约90%）由肝脏以原形经胆汁分泌排入肠腔，此过程称为胆红素的肠肝循环。被吸收回肝的小部分尿胆原经体循环由肾脏排出体外，每日不超过6.8umol（4mg），尿胆原
4、在空气中被氧化为尿胆素，是尿液的主要色素，尿胆素原、尿胆素及尿胆红素临床上称为尿三胆。但正常尿液中不出现胆红素，如出现则是黄疸。,胆红素在血液中的转运,胆红素在血液中主要以胆红素-血浆清蛋白复合物的可逆形式存在和运输，少量与1 球蛋白形成复合物而运输。这种结合增加了胆红素在血浆中的溶解度，便于运输；同时又限制了胆红素自由透过各种生物膜，使其不至于对组织产生毒性作用。 某些阴离子如磺胺类、脂肪酸、胆汁酸、水杨酸等可与胆红素竞争与清蛋白结合，从而使胆红素游离出来，增加其透入细胞的可能性。 过多的游离胆红素可与脑部基底核的脂类结合，并干扰脑的正常代谢及功能，称胆红素脑病或核黄疸。,部分胆红素与血浆清
5、蛋白呈共价结合，形成不可逆的复合物，在血中滞留时间长，成为胆红素。 每个清蛋白分子有一个高亲和力结合部位和一个低亲和力结合部位，一般与胆红素1：1结合。,胆红素在肝细胞内的转化,胆红素-清蛋白复合物在窦状隙脱离清蛋白被肝细胞摄取。 肝细胞摄取胆红素的有效性取决于： 血窦面肝细胞膜上的受体蛋白介导肝细胞对胆红素的主动运输。 肝细胞内的两种可溶性载体蛋白Y蛋白和Z蛋白与胆红素形成复合体运送至内质网，介导其在肝细胞内的转运。 新生儿在出生7周后Y蛋白才达到正常成人水平，故易产生生理性的新生儿非溶血性黄疸，许多药物能诱导Y蛋白的生产，如苯巴比妥等，加强胆红素的转运，故临床可用苯巴比妥药消除生理性新生儿
6、黄疸。,胆红素在内质网结合转化后，在细胞质内经过高尔基复合体、溶酶体等作用，运输并排入毛细胆管随胆汁排出。毛细胆管内结合胆红素的浓度远高于细胞内浓度，故胆红素由肝内排出是一个逆浓度梯度的耗能过程，也是肝脏处理胆红素的一个薄弱环节，容易受损。,胆红素正常代谢图,胆红素与黄疸,按病因学分类： 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸 按胆红素性质分类 以UCB增高为主的黄疸 以CB增高为主的黄疸,黄疸的概念,由于胆红素代谢障碍，血浆中胆红素含量升高，致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的病理变化和临床表现。 血清中胆红素浓度超过正常值，但未超过34.2mol/L(2.0mg/L)，称为隐性
7、黄疸；当血清中胆红素浓度超过34.2mol/L时，出现显性黄疸。 新生儿生理性黄疸以血清未结合胆红素增多为主。,溶血性黄疸,病因： 溶血因素：先天性和后天性原因所致的红细胞破坏增加。 非溶血因素：造血功能紊乱引起的无效造血。 机制：红细胞被大量破坏，在单核-吞噬细胞系统产生过多胆红素，超过了肝细胞摄取、转化、排泄能力，造成血液中未结合胆红素显著增多。,临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，有溶血相关症状，不同程度的贫血和血红蛋白尿，急性溶血时可以发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛等。 实验室检查： 血清TB增加，以UCB为主，CB基本正常。 胆素原增加，尿中尿胆原增加，但无胆红素，粪色
8、加深。 急性溶血时，尿隐血试验阳性。,正常胆红素代谢与溶血性黄疸：,肝细胞性黄疸,病因：各种严重损害肝细胞的疾病均可致，如肝炎、肝硬化、肝肿瘤、钩端螺旋体病等。 机制：肝细胞受损，其摄取、转化和排泄胆红素的能力降低，造成血中未结合胆红素增加；又因肝细胞肿胀压迫毛细胆管，炎性细胞浸润或胆栓的阻塞，使部分结合胆红素排泄受阻而返流入血，造成血中结合胆红素亦增加。,肝细胞性黄疸,临床表现：皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有皮肤瘙痒，有肝脏原发病的表现（如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等）。 实验室检查： 血清UCB和CB均增加，TB增加。 尿中CB增加，尿胆素原变化不定，粪色变浅或正常。
9、血液生化有不同程度的肝功能损害。,肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸：,胆汁淤积性黄疸,病因： 肝内性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病引起的肝内阻塞性胆汁淤积，病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁淤积性肝硬化等引起的肝内胆汁淤积。 肝外性胆汁淤积：可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞引起。,机制：胆道阻塞可使胆小管和毛细胆管内压力升高而扩张破裂，造成结合胆红素返流入血。 临床表现：皮肤呈暗黄色，伴有皮肤瘙痒。 实验室检查： 血清TB增加，以CB 为主。 尿胆红素增加，尿胆原及粪胆素减少或阙如，完全阻塞时粪色呈白陶土色。 血清ALP和总胆固醇增高。,黄疸的鉴别：,黄疸的鉴别：,胆
10、红素的测定,重氮盐改良J-G法 胆红素氧化酶法 高效液相色谱法 导数分光光度法 直接分光光度法 干片分光光读法 其中前两种是临床最常用的方法,改良J-G法,血清中结合胆红素可直接与重氮试剂反应，产生偶氮胆红素；未结合胆红素在加速剂咖啡因-苯甲酸钠-醋酸钠作用下，其分子内部氢键遭破坏后与重氮试剂反应产生偶氮胆红素。本法PH6.5时，最后加入碱性酒石酸钠使紫色偶氮胆红素（吸收峰530nm）转变成蓝色偶氮胆红素，在600nm波长处进行比色，提高了检测的灵敏度。,评价,胆红素对光敏感，标准液及标本应尽量避光保存。 本法采用碱性条件显色，生成物为蓝色，轻度溶血对测定结果无影响，但严重溶血时可使测定结果偏
11、低 ，因为血红蛋白与重氮试剂反应形成的产物可破坏偶氮胆红素；另一方面，血红蛋白也可被亚硝酸氧化为高铁血红蛋白而干扰吸光度的测定。 分析仪检测灵敏度较高，线性上线可达342umol/L,临床意义,1、血清总胆红素测定主要用于有无黄疸及黄疸程度的鉴别。溶血性、干细胞性及阻塞性黄疸时均可引起血清总胆红素升高。肝胆疾病时胆红素浓度测定有助于了解肝细胞损害程度及胆管阻塞程度。新生儿溶血症时测定血清总胆红素有助于了解疾病的严重程度。再生障碍性贫血及数种继发性贫血（主要见于癌或慢性肾炎引起）常可引起血清总胆红素减少。,2、结合胆红素/总胆红素的比值测定可用于黄疸类型鉴别。当比值60%时，主要见于阻塞性黄疸。
12、但以上几类黄疸之间有重叠。,.胆红素氧化酶法,胆红素在450nm附近有最大吸收峰。在胆红素氧化酶（BOD）催化下，胆红素被氧化成胆绿素，引起450nm吸光度下降，下降程度与胆红素被氧化的量成正比。在PH8.0条件下，未结合胆红素及结合胆红素均被氧化，因而检测450nm吸光度的下降可反映总胆红素的含量；加入十二烷基硫酸钠（SDS）及胆酸钠等阴离子表面活性剂可促进其氧化。,在邻苯二甲酸盐缓冲液（PH5.5）中，当有氟化钠、N-乙酰半胱氨酸（NAC）和对甲苯磺酸盐（TPS）存在时，胆红素氧化酶（BOD）可选择性地氧化结合胆红素，引起450nm波长吸光度下降。吸光度值下降程度与结合胆红素浓度成正比。在本反应条件下， 胆红素和非结合胆红素不被氧化。,评价,本法测定结合胆红素，灵敏度和线性上线均较重氮反应高，手工分析测定上线可达342umol/L左右，分析仪检测测定上线可到427.5umol/L，最高达598.5umol/L，但受BOD用量的限制。由于BOD来源困难，价格高，故此法尚很少用于临床实验室应用。,完,谢谢,
