《消化内科-原发性肝癌课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化内科-原发性肝癌课件（100页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,第四篇 消化系统疾病,原发性肝癌 弋矶山医院消化内科 韩真,原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡卒在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。,病因和发病机制 原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。,一、病毒性肝炎 原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志的阳性率可达90%，显著高于健康人群，提示乙型肝炎病毒与肝癌高发有关。,免疫组化方法显示: 1 HBV-DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改
2、变肝细胞的基因表达。 2 近年来的研究表明，肝细胞癌中5%-8%患者抗HCV阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病密切有关。 3 乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是促癌因素之一。,二、肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。,近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。,在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。,三、黄曲霉毒素
3、动物实验证明，被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，这是因为黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒B1有强烈的致癌作用。,流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉毒素B1可能是某些地区肝癌高发的因素，但迄今尚无致人类肝癌的直接证据。,四、饮用水污染 肝癌高发地区启东报道，饮池塘水的居民与饮井水的居民肝癌死亡率有明显差别，饮地面水的发病率高。近年发现池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。,五、其他一些化学物质 如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。,肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞
4、癌的原因之一。,【病理】,一、分型 (一)大体形态分型,1.块状型 最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织容易发生坏死，引起肝破裂。,2结节型 为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右，结节多在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴肝硬化。,3弥漫型 有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝、肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。,4 小癌型 孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。,（二）细胞分型,
5、1 肝细胞型 癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占90%。癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。,2 胆管细胞型 由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方型或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。,3 混合型 上述二型同时存在，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。,二 转移途径,(一)血行转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶，如门静的干支有癌栓阻塞，可引起门静脉高压和顽固型腹水。在肝外转移中，转移至肺的几达半数，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、脑。,(二)淋巴转
6、移 转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰脾主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。,(三)种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。,【临床表现】,原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。经甲胎蛋白(AFP)普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝大等症状，其主要特征如下:,一、肝区疼痛半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性肿痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结
7、节破裂，坏死的癌组织及血液流人腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起昏厥和休克。,二、肝大 肝呈进行性大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不大。位于肋弓下的癌结节最易被触到，有时因患者自己发现而就诊。,三、黄疽 一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。,四、肝硬化征象 肝癌伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现
8、。腹水很快增多，一般为漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。,五、恶性肿瘤的全身性表现： 进行性消瘦、 发热、 食欲不振、 乏力、 营养不良和恶病质等。,少数肝癌患者由于癌本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内分泌或代谢异常，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌综合征等。对肝大且伴有这类表现的患者，应警惕肝癌的存在。,六、转移灶症状 如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸水征。骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位体征。,【肝癌的分
9、型、分期】分型分期是估计肝癌预后和选择治疗方法的重要参考依据。1977年全国肝癌防治研究协作会议通过了将肝癌分3型、3期的方案。,肝癌可分3型: 单纯型: 临床和化验检查无明显肝硬化表现者; 硬化型:有明显肝硬化的临床和化验表现者; 炎症型:病情发展迅速，并伴有持续性癌性高热或丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高一倍以上者。,肝癌可分3期: 期，无明确肝癌症状与体征者亦称亚临床期; 期，介于1期与期之间者; 期，有黄疽、腹水、远处转移或恶病质之一者。,国际抗癌联盟(UICC)1987年公布的肝癌TNM分期方案，即按肝细胞肝癌结节数目和有无侵犯血管(T)、淋巴结转移(N)和远处转移情况(M)分为4期。
10、.基本上是按病理分期。,并发症,一、肝性脑病 通常是肝癌终末期的并发症，约l/3的患者因此死亡。,二、上消化道出血 出血约占肝癌庙死亡原因的15%。肝癌常因有肝硬化基础或有门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压、食管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血等一系列改变，一旦血管破裂，则发生呕血和黑粪。晚期患者可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功障碍而有广泛出血。,三、肝癌结节破裂出血 约10%的肝癌患者因癌结节破裂致死。肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂，或因外力而破裂。破裂可限于肝包膜下，产生局部疼痛;如包膜下出血迅速增多则形成压痛性块物;也可破人腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。大量出血导致休克和死亡，小破口出血则表现为
11、血性腹水。,四、继发感染 本病患者在长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱。再加长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。,【实验室和其他检查】,一、肿瘤标记物的检测 肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中，根据其生化或免疫特可以识别或诊断肿瘤。理想的肿瘤标记物应具有高特异性，适于人群普查。就肝癌而言，甲胎蛋白仍是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标。,(一) 甲胎蛋白(AFP) 现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发!普查中阳性发现可早于症状出现8一11个月。肝细胞癌A
12、FP阳性率为70%一90%。在生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤如胃癌，以及孕妇、肝炎、肝硬化，AFP可呈假阳性，但升高不如肝癌明显。,目前多用放射免疫法(RIA)或AFP单克隆抗体酶联免疫(EIA)快速测定法检测。两者方法灵敏、准确、便捷，无需特殊设备，适于普查。AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。,在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP检查诊断肝细胞癌的标准为: AFP大于500ug/L持续4周; AFP由低浓度逐渐升高不降; AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周。,活动性慢性肝炎和肝硬化病例有20%-45%的AFP呈低浓度阳性，多不超过200ug/L，常先有血清ALT(GPT)明显升高
13、，AFP呈同步关系，一般在1-2个月内随病情好转、ALT下降而下降。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。,AFP异质体，临床上常遇到良性肝病的AFP值明显升高(400ug/L)或原发性肝癌的AFP值偏低(400ug/L)，因此根据血清AFP浓度难以鉴别良恶性肝病。近年采用扁豆凝集素LCA亲和双向放射免疫电泳方法检测，显示人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体。两者同时存在但各占总量的比值因病而异。,在肝癌血清中结合型比值高于25%，而在良性肝病中，结合型比值均低于25%。根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，对肝癌的诊断率为
14、87.2%，假阳性仅2.5%。且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。,(二)谷氨酰转移酶同工酶 用聚丙烯酞胺凝胶电泳可将血清谷氨酰转移酶分出同工酶各条带，其中GT2在原发性和转移性肝癌的阳性率可提高到90%，特异性达97.l%。,(三)异常凝血酶原(AP) 有称Y-羧基凝血酶原。肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的异常凝血酶原的功能，用放免法测定AP，则肝细胞癌患者的阳性率为67%，而良性肝病、转移性肝癌时仅少数呈阳性，因此对亚临床肝癌有早期诊断价值。,(四)-L-岩藻糖苷酶(AFU) 肝细胞癌的血清AFU活性升高，超过110nKat/L时应考虑为肝细胞癌，诊断敏感性为75%，特
15、异性为90%。对AFF阴性肝癌及小肝癌，AFU的阳性率均在70%以上。,(五)其他 酸性同工铁蛋白(AIF)、 醛缩酶A（ALDA)、 5核昔酸磷酸二酯酶同工酶V(5-NPDV)等。在肝癌时增高，特异性强，AFP阴性时也升高，肝癌时阳性率均在70%以上。碱性磷酸酶同工酶l(ALP一I)几乎仅见于肝细胞癌，特异性强，但阳性率低，仅24 .8%。,纵观上述AFP以外的肝癌标记物虽然对原发性肝癌尤其是AFP阴性肝癌的诊断有辅助意义，但仍不能取代AFP在肝癌诊断中的地位。遇诊断困难的病例，联合检测2一3种标记物可显著提高肝癌的诊断率。,二、超声显像实时B型超声显像 可显示癌实质性暗区或光团。当癌坏死液
16、化时，相应部位可出现液性暗区。超声检查可显示直径为2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值，但需重复检查并结合其他指标进行诊断，如结合AFP检测，已广泛用于普查肝癌，有利于早期诊断。,对AFP阴性病例的诊断，除结合其他肿瘤标记物检测外，超声检查尤为重要。最近发展的彩色多普勒血流成像可分析测量进出肿瘤的血液。根据病灶的血供情况，有助于鉴别病变的良恶性质。,三、电子计算机X线体层显像(CT) 肝肿瘤的CT图像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度减低区，但也可呈边缘模糊、大小不等的多发阴影，阳性率在90%以上。CT可显示直径2cm以上的肿瘤。如结合肝动脉造影(CTA)或注射碘油的肝动脉造影(Lipoidol一CTA)，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。,四、X线肝血管造影 由于肝癌区的血管一般较丰富，选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%，结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。,手术前X线肝血管造影
