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1、泌尿、男生殖系统感染,第一节 概述,泌尿、男生殖系统感染是致病菌侵入泌尿、男生殖系统内繁殖而引起的炎症。 在解剖上男性后尿道、女性尿道口与生殖系统有共同通道或相邻近，尿道口与外界相通，两者易相互传播或同时引起感染。,泌尿系感染又称尿路感染，肾盂肾炎、输尿管炎为上尿路感染，膀恍炎、尿道炎为下尿路感染。前者常并发下尿路感染，后者可以单独存在。尿路感染的发病率很高。,致病菌,最常见的致病菌为来自肠道细菌，大肠杆菌约占60%一80%，其他为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。此外，还有结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、厌氧菌、真菌、原虫或病毒等。,发病机制,正常机体的
2、尿道口皮肤和粘膜有一些细菌停留，如乳酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆菌等，称为正常菌群。在致病菌未达到一定数量及毒力时，正常菌群能对致病菌起到抑制平衡作用，使机体具有对感染的防御功能,尿路上皮细胞分泌的粘液含粘蛋白、氨基葡萄糖聚糖、糖蛋白、粘多糖等，均有抵制细菌粘附和调节粘附结合力的作用。 一旦泌尿、生殖系统发生病理改变，感染的防御功能被破坏，致病菌乘虚而入，从而诱发感染,最近的研究指出尿路感染的易感性可能与血型抗原、基因型特征、内分泌因素等相关. 细菌的毒力也有重要作用,诱发感染的因素,梗阻因素 机体抗病能力减弱 医源性因素 女性尿道较短,感染途径,上行感染 血行感染 淋巴感染 直接感染,诊
3、断方法,泌尿、生殖系统感染一般都有比较典型的临床表现，尤其是急性期，诊断并不困难。但是，诊断中必须注意寻找病灶及其病理基础，对病原和病变程度要有精确的估计。,明确泌尿系感染首先取决于尿液内找到细菌或出现白细胞。由于留取尿标本时往往因污染而混淆诊断.采用正确的方法采集尿标本是诊断中的重要环节。,一、尿标本的采集,有三种方式: 分段收集尿液，一般采用中尿段 导尿常用于女性患者 耻骨上膀恍穿刺，最适用于新生儿和截瘫病人，用此法留取的尿标本最为可靠,二、尿液镜检,尿标本一般应立即进行涂片检查，最简单的方法是用美蓝染色一滴新鲜尿，显微镜下观察可以看到革兰阴性杆菌或阳性球菌。 另一部分尿标本再送尿细菌培养
4、和药物敏感试验。,此外，检查有无白细胞，如每高倍视野白细胞超过3个则为脓尿，提示有尿路感染。无菌尿的脓尿要警惕结核、结石和肿瘤的存在,三、细菌培养和菌落计数,这是诊断尿路感染的主要依据。如菌落计数含 /ml应认为有感染，少于 /ml可能为污染，应重复培养， /ml之间为可疑。此值在急性尿路感染和未曾应用抗菌药物的病例中有意义，在慢性病例和已用过药物者则常常难以判断，必须与临床症状结合起来分析,才可决断。,四、泌尿系感染的定位检查,泌尿系感染有上、下路感染之分，上尿路感染以肾盂肾炎为代表，下尿路感染以膀胱炎为主，两者的治疗与预防均不同，临床上必须加以区别。其区别方法包括症状的鉴别、尿镜检、尿培养
5、、尿荧光免疫反应、尿酶测定以及膀胱镜检查等,五、影像学检查,包括尿路平片、排泄性尿路造影、膀恍、尿道造影、CT、放射性核素检查和B型超声检查等。 这些检查的临床意义有:明确有无泌尿系畸形;有无梗阻性病变;是否合并结石、肿瘤、良性前列腺增生;尿流动力学功能有无减退;两肾功能有无损害并作左右比较;有无膀恍-输尿管反流存在;监测残余尿和肾盂、膀恍的排空时间。,以上检查在慢性泌尿系感染和久治不愈的病人中有重要意义,治疗原则,1明确感染的性质 临床上出现泌尿系感染症状时，必须明确其性质和病原菌，依据尿细菌培养和药敏试验果,有针对性地用药，这是治疗的关键，但尚无尿细菌培养结果时，可先根据尿沉淀涂片革兰染色
6、来初步估计致病菌,选择恰当的药物。,2鉴别上尿路感染还是下尿路感染 在治疗上二者有所不同，前者症状重、预后差、易复发;后者症状轻、预后佳、少复发。,3明确血行感染还是上行感染 血行感染发病急剧，有寒颤、高热等全身症状，应用血浓度高的抗菌药物，常静脉给药;而上行感染以膀恍刺激症状为主，应用尿液浓度高的抗菌药物和解痉药物。,4查明泌尿系有无梗阻因素 泌尿系梗阻常为尿路感染的直接诱因，同时感染后若有梗阻存在，则不易治愈，易产生耐药性菌株，亦易复发。,5检查有无泌尿系感染的诱发因素(见上述)，应加以纠正。 6测定尿液pH 治疗前应测定尿液pH。若为酸性，宜用碱性药物，如碳酸氢钠等，使尿液碱性化以抑制病
7、菌生长,并用适合于碱性环境的抗菌药物。反之，尿液为碱性则宜用酸性药物，如维生素C、氯化铵如乌洛托品等，用适应于酸性环境的抗菌药物。,7抗菌药物的正确使用 治疗泌尿系感染的目的，是要达到尿液无菌。由此，治疗时必须注意尿液中要有足够浓度的抗菌药物，而不是单纯地依赖于血液中药物浓度，而且尿液中浓度要比血液浓度高数百倍，才能达到治疗目的。,一个合适的抗菌药物治疗后，数小时即应使尿液无菌，这种治疗需维持7一10天，再确定尿细菌培养是否转阴;如菌落数被抑制在每毫升几百或更少，停药后会很快复发。因此，抗菌药物的使用原则上应持续到症状消失，尿细菌培养转阴后2周。,在抗菌药物治疗过程中，细菌会发生变异，由对某一
8、抗生素高度敏感突变为有抗药性的耐药菌株，为避免耐药菌株的产生可以同时应用二种或二种以上的抗菌药物，若有感染史、尿路梗阻等诱因者，必须延长用药时间，同时适时消除诱因，如手术引流或解除梗阻，不能单纯依靠药物,第二节 上尿路感染,一、急性肾盂肾炎 (acutepyelonephritis) 是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌主要为大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌，如副大肠杆菌、变形杆菌、粪链球菌、葡萄球菌、产碱仟菌、绿脓杆菌等。极少数为真菌、病毒、原虫等致病菌。,多由尿道迸人膀胱,上行感染经输尿管达肾，或由血行感染播散到肾。女性的发病率高于男性数倍。女性在儿童朋、新婚朗、妊娠期和老年时更易发生
9、。尿路梗阻、膀恍输尿管反流及尿潞留等情况可以造成继发性肾盂肾炎。,病理,急性肾盂肾炎时肾肿大及水肿，质地较软。表面散在大小不等的脓肿，呈黄色或黄白色，周围有紫红色充血带环绕。切面观大小不等的小脓灶不规则分布在肾组织各个部分。肾盂粘膜充血水肿，散在小出血点。显微镜下可见多量中性粒细胞浸润，伴出血。早期肾小球多不受影响，病变严重时可见肾小管、肾小球受破坏。化脓灶愈合后可形成微小的纤维化瘢痕，吸收后无损于肾功能。病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失。在致病菌及感染诱因末被彻底清除时，肾盂肾炎可由病变迁延、反复发作成为慢性。,临床表现,1.发热 突然发生寒颤、高热，体温上升至39以上，伴有头痛、全
10、身痛以及恶心、呕吐等。热型类似脓毒症，大汗淋漓后体温下降，以后又可上升，持续1周左右。,2.腰痛 单侧或双侧腰痛，有明显的肾区压痛、肋脊角叩痛。 3.膀恍刺激症状 由上行感染所致的急性肾盂肾炎起病时即出现尿频、尿急、尿痛、血尿，以后出现全身症状。血行感染者常由高热开始，而膀恍刺激症状随后出现，有时不明显。,诊断,有典型的临床表现，尿液检查有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌，尿细菌培养每毫升尿有菌落 以上，血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显，确定诊断不困难。,临床上急性肾盂肾炎常伴膀胱炎，而下尿路感染又可上行感染累及肾，有时不易区别。然而，下尿路感染以膀恍刺激症状为主要临床表现，并常有下腹部不
11、适、酸胀，很少有寒颤、发热等全身症状。在急性期症状控制后，应对患者作进一步检查，查明有无泌尿系梗阻、膀胱输尿管反流等解剖异常，以便迸一步治疗。,治疗,1全身治疗 卧床休息，输液、多饮水，维持每日尿量达15L以上，有利于炎症产物排出。注意饮食易消化、富含热量和维生素。,2抗菌药物治疗 可选用药物有:(SMZ-TMP对除绿脓杆菌外的革兰阳性及阴性菌有效。喹诺酮类药物抗菌谱广、作用强、毒性少，除不宜用于儿董及孕妇外，临床已广泛应用。青霉素类药物。(SMZ-复方磺胺甲口恶唑),第一、二代头抱菌素可用于产酶葡萄球菌感染。第二、三代头抱菌素对严重革兰阴性杆菌感染作用显著，与氨基糖苷类合用有协同作用。派拉西
12、林、头孢派酮、头孢他定、阿米卡星、妥布霉素等对绿脓杆菌及其他假单抱菌等感染有效。,去甲万古霉素适用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐药的肠球菌感染及对青霉素过敏患者的革兰阳性球菌感染。亚胺培南-西拉司丁钠(泰能)抗菌谱广，对革兰阴性杆菌杀菌活性好。这两种尤适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。,以上的治疗宜个体化，疗程7一14日，静脉用药者可在体温正常，临床症状改善，尿细菌培养转阴后改口服维持。,3对症治疗 应用碱性药物如碳酸氢钠、枸椽酸钾，降低酸性尿液对膀恍的刺激，以缓解膀胱刺激症状。Ca离子通道拮抗剂维拉帕米(异搏定)或盐酸黄酮哌酯(泌尿灵)可解除膀恍痉挛和缓解刺激症状。,二、肾积脓 (
13、pyonephrosis) 肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔称为肾积脓。致病菌有革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌或结核杆菌。多在肾结石、肾结核、肾盂肾炎、肾积水等疾病的基础上，并发化脓性感染而形成。,肾积脓的临床表现主要为全身感染症状，如畏寒、高热，腰部疼痛并有肿块，病程长者可消瘦、贫血。如尿路为不完全性梗阻、脓液沿输尿管排入膀胱而出现膀胱炎症状，膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷脓尿。B型超声显示为肾盂积脓。排泄性尿路造影或放射性核素肾图提示患侧肾功能减退或丧失。右侧肾积脓需与化脓性胆囊炎鉴别。,治疗应注意加强营养，抗感染，纠正水、电解质紊乱，并施行
14、脓肾造瘘术。如患肾功能已丧失，而对侧肾功能正常，可作患肾切除术。,三、肾皮质多发性脓肿 肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖。小脓肿融合扩大而成大块化脓组织称为肾痈。其致病菌大多为金黄色葡萄球菌，亦有大肠杆菌和变形杆菌等。大多数病人由于疖、痈、龋齿、扁桃体炎、肺部感染、骨髓炎和前列腺炎等远处炎性病灶，经血运播散引起。在病理上与典型急性肾盂肾炎不同，病变发展可从肾皮质向外破溃形成肾周围脓肿。,临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛、肌紧张、肋脊角叩痛，无膀胱刺激症状，病程约1一2周。如肾痈破溃侵人肾周围间隙，则全身和局部症状明显加重。血白细胞升高，中性粒细胞增加。尿镜检无脓尿或菌尿，但是当脓肿与集合系统
15、相通后可出现脓尿和菌尿，尿液涂片革兰染色可找到致病菌，尿细菌培养为阳性。血培养有细菌生长。B型超声和CT均可很好显示脓肿，在超声引导下针刺抽吸取得脓液则肯定诊断。排泄性尿路造影显示肾盂肾盏有推移受压，患侧肾功能减退。,若肾痈形成或并发肾周围脓肿，需施行切开引流术。早期肾皮质脓肿应及时应用抗生素，如青霉素、红霉素、头抱菌素、万古霉素以及氨基糖苷类等,四、肾 周 围 炎 (perinephritis) 肾周围组织的化脓性炎症称肾周围炎，若形成脓肿称肾周围脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌及大肠杆菌多见，病变位于肾固有筋膜与肾周筋膜之间，多由肾痈、肾表面脓肿直接感染所致。由于肾周组织脂肪丰富，且疏松，感染
16、易蔓延。脓液流人髂腰间隙，形成腰大肌脓肿，穿破横膈形成脓胸。细菌从淋巴管和血运途径传播则很少见。,临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛和肌紧张，局部压痛明显。血白细胞及中性粒细胞上升。由于肾周围炎多伴有肾实质感染，尿常规检查可见脓细胞。单纯肾周围炎尿常规无异常。若脓肿溃破，沿腰大肌扩展，刺激腰大肌使髓关节屈曲不能伸展，脊柱弯向患侧。,胸透可见同侧肌膈抬高，活动受限。腹部平片可见脊柱向患侧弯曲，腰大肌阴影消失。排泄性尿路造影肾位置异常，呼吸时移动范围减小，甚至不随呼吸移动。B型超声和CT可显示肾周围脓肿，在超声引导下作肾周围穿刺，可抽得脓液。,未形成脓肿，治疗首选敏感的抗生素和局部热敷，并加强全身支持疗法。如有脓肿形成，应作穿刺或切开引流。,第三节 下尿路感染,一、急性细菌性膀恍炎 病因 致病菌多数为大肠杆菌。女性的发病率明显高于男性，且女病人中25%一30%的患者年龄在2040岁。因女性尿道短而直，尿道外口畸
