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1、腹部损伤 （Abdominal injury),第一节 概论,一、腹部损伤的分类：,开放性 非穿透性：未穿透腹膜，但可伴内脏损伤 穿透性： 穿透腹膜，常伴内脏损伤，其中有出口及入口者为贯通伤，有入口无出口者称盲管伤。 闭合性：闭合性损伤时，由于体表无伤口，确定是否伴有内脏损伤时，有时很难。,二、病因：,1 开放性：刀刺、枪弹、弹片（锐性暴力作用） 2 闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等（钝性暴力直接作用）；暴力的强度、速度、硬度、着力部位、作用方向、决定损伤程度和范围。,三、病理和临床表现：,1、单纯腹壁损伤：局部疼痛、肿胀、压痛、有时瘀斑 2、实质性脏器损伤：主要有损伤器官出血（以出
2、血症状为主）及分泌液引发两套临床症状和体征：都有腹胀、腹痛 （1）出血 面色苍白、脉快、脉细弱、脉压变小 休克 （2）分泌液（如胆汁、胰液） 相应化学刺激化学性腹膜炎压痛、反跳痛、肌紧张（一般来说程度不重） 另外，还有相应损伤器官引起的神经牵涉症状，如：肝 右肩；胰、脾左肩,三、病理和临床表现：,3、空腔脏器损伤：以腹膜炎症状和体征为主，常伴气腹，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔： 上消化道损伤（胃、十二指肠或空肠上段）时，漏出的消化液（胃液、胰液、胆汁）对腹膜产生强烈的化学刺激，立即引起剧烈的疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎症状。 下消化道损伤(破裂）时，漏出液引起的化学刺激较轻，腹
3、膜炎体征出现较晚，程度也较轻。,三、病理和临床表现：,无论是上消化道还是下消化道破裂或穿孔，最后都会引起细菌性腹膜炎，但下消化道引起的细菌污染远较上消化道引起的为重。 气腹的出现：空腔脏器穿孔或破裂气体入腹气腹。 不同的空腔脏器穿孔或破裂能引起相对不同的特异症状。,四、辅助检查：,血常规 尿常规 腹穿及诊断性腹腔穿刺术 腹部平片 B超 CT 放射性核素扫描 腹腔镜,五、诊断：,1、有无内脏损伤：为了明确有无内脏损伤，必须做到： 详细询问受伤情况。 注意生命体征变化。 全面而有重点的体格检查。,五、诊断：,根据上述病史及体格检查的结果，有下列情况之一者，应考虑到腹内脏器损伤的存在： 腹痛较重、持
4、续加重伴恶心呕吐 失血性休克 腹膜刺激征 气腹征 腹胀、肠鸣音减弱或消失 移动性浊音阳性 便血、呕血、尿血,五、诊断：,2、什么性质的脏器受到损伤： 总体说来，实质性脏器破裂的临床表现主要是出血，而空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较为明显。空腔脏器破裂所致的腹膜炎，不一定在伤后很快出现，尤其是下消化道破裂，腹膜炎体征通常出现较迟 以下几点对于明确时那一类脏器破裂有一定的参考价值： 有恶心、呕吐、便血和腹膜腔积气者多为胃肠道损伤，再根据受伤部位、腹膜炎严重程度，腹膜刺激征最明显的部位，可帮助确定是胃、上段小肠，下段小肠或结肠损伤。 有排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。 有膈面腹膜
5、刺激表现者（同侧肩部牵涉痛），提示上腹脏器损伤，尤以肝脾破裂为常见。 有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝脾破裂的存在。,五、诊断：,3、是否有多发损伤： 多发损伤的形式可能是多种多样的，一般可归纳为如下三种： 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤。 腹内某一脏器多处破裂。 腹内有一个以上的脏器受到损伤。,六、处理：,腹部损伤的急救及处理原则： 首先抢救危及生命的损伤 积极防治休克 如证实有腹内脏器伤应手术探查 认真清理腹腔,六、处理：,1、非手术疗法： 适应征： 不能确定有无内脏损伤者严密观察。 诊断已明确，为轻度单纯实质器官损伤观察。 观察内容包括： 测Bp，P，R，T Q(1/4-1/2
6、)h 查腹部体征每半小时一次 查血常规每半小时到一小时一次 B超每半小时到一小时一次 必要是重复腹腔穿刺或灌洗，或CT，血管造影等。,六、处理：,观察时注意： 不能随便搬动伤者 不能注射止痛剂（确诊者除外） 禁食、必要时胃肠减压 营养支持,六、处理：,2、手术治疗：已确定腹腔内脏器破裂者，应及时进行手术治疗。观察过程中，出现以下情况者应终止观察，进行剖腹探查术： 腹痛或腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者 全身情况有恶化趋势：口渴、烦躁、脉率，体温 ，白细胞计数 膈下游离气体 血红蛋白进行性下降,六、处理：, 肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀 血压由稳定转为不稳定甚至休克者，或积极抢救过程中，情况不
7、见好转反而继续恶化者 腹穿抽出气体，不凝血，胆汁或胃内容物 胃肠出血不易控制者,六、处理：,术中注意：（原则上先处理出血，后处理穿破伤） 一般选择气管内麻醉 根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹，不能确定受伤器官时，选右经腹直肌切口。腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔 探查顺序：肝脾膈肌胃十二指肠第一部空肠回肠 大肠 盆腔胃后壁胰腺；必要时探查十二指肠第二、第三段及升降结肠 认真清理腹腔,第二节 常见内脏损伤的特征和处理原则,一、脾破裂,临床所见脾损伤，约85%有脾包膜或脾实质破裂，脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理。对于轻度单纯脾破裂可在严密观察下进行非手术治疗。手术方式： 脾切除术
8、 裂口修补术 脾部分切除术 部分脾片移植术（占全脾1/3重量）,二、肝破裂（Rupture of liver),手术处理： 暂时控制出血，尽快查明伤情：阻断肝十二指肠韧带（常温下安全时限为三十分钟）一般可阻断出血，如阻断入肝血流后仍有大量出血，则说明有肝静脉或腔静脉损伤 肝单纯裂伤，裂口深度小于2厘米，可不必清创，予以单纯缝合修补即可 严重肝损伤，应彻底清创或清创性肝切除（尽可能多保留正常肝组织） 纱布填塞止血：（a）条件差的医院可填塞止血，中转上级医院 （b）无法凝血或凝血机制紊乱使可填塞止血，填塞的纱布7-15天内逐渐取出。 非手术处理：慎用,三、小肠破裂 （Rupture of smal
9、l intestine),特点：早期产生明显腹膜炎，可有亦可无气腹。 处理：手术方式以简单修补为主，但以下情况时可采取部分小肠切除吻合术： 裂口大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 小段肠管有多处破裂 肠管大部或完全破裂 肠系膜损伤影响肠管血循环,四、结肠损伤 (rupture of colon),1、特点： 结肠壁薄，血供差，含菌量大，内容含水少，腹膜炎出现较晚，但较严重 部分位于腹膜后，受伤后易漏诊严重腹膜后感染 2、处理： 一般采用损伤一期造瘘，3-4周后二期关闭瘘口 慎用一期修补而不造瘘,五、直肠损伤,1、特点：直肠上段在盆底腹膜返折之上，而下段在返折之下，故上下段损伤后表现不同。 2、处理： 上段处理同结肠：先修补，近段造瘘，二期（2-3月后）关闭瘘口 下段直肠损伤处理：近段造瘘，引流直肠周围组织，二期关闭瘘口,
