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1、电梯自查记录表设备注册代码下次检验日期设备使用管理单位设备使用具体地点制造（改造）单位维保单位出厂编号使用单位设备编号安装（改造）日期型号设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站数 层 站发现问题和自检结论（可另附页）：整改落实情况（可另附页）： 使用管理单位自查人员： 自查日期：2017年 月 日 记录编号： 第1页 共2页序号抽查项目抽查内容自查结果处理措施1使用管理1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备1.2设备使用登记、变更或停用情况1.3档案管理及制度建立实施情况（含电梯钥匙管理制度、运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）1.4 紧急报警装置有效联络情况1.5维保
2、合同签订情况2维保管理2.1定期保养记录2.2 维修、急修记录3门防夹保护装置3.1功能状况4门的锁紧4.1锁紧型式4.2锁紧元件啮合长度4.3电气安全装置4.4轿门锁紧装置（如有）5门的闭合5.1机电联锁5.2电气安全装置6门的运行和导向6.1层门和轿门的运行和导向7自动关闭层门装置7.1自动关闭层门装置7.2防止重块坠落的措施（如有）8驱动主机8.1主机固定8.2工作状况8.3轮槽磨损9制动装置9.1制动器工作情况9.2电气装置设置10悬挂装置10.1钢丝绳的磨损、变形10.2其它悬挂装置使用情况11缓冲器11.1功能状况12上行制动试验12.1轿厢空载上行制动13平衡系数13.1平衡系数确认14超载保护装置14.1动作后的声光信号14.2动作后的保护15防超速联动试验15.1轿厢限速器安全钳联动试验16其它项目在抽查中发现的明显的、严重影响电梯的安全运行不符合项目记录编号： 第2页 共2页填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自查结果栏符合要求的，填“”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。
