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1、（十五）儿童死亡报告卡表 号：卫计统60-1表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：国统制2015166号 有效期至：2020年12月20 年 区县 补卡编号:_住址 街道（乡镇） 居（村）委会父亲姓名 _ 母亲姓名_母亲身份证号儿童姓名 联系电话_户籍：本地户籍 非本地户籍居住1年以下非本地户籍居住1年及以上 性别：1.男 2.女 3.不明 9.不详 出生日期年月日时分出生体重 克 （1）测量 （2）估计 孕周 周出生地点：省（市）医院（医院名称 ）区县医院 （医院名称 ）街道（乡镇）卫生院村（诊所）卫生室途中家中不详 死亡日期年月日时分死亡年龄 岁 月 天 小时 分死亡诊断
2、:(a) 直接导致死亡的疾病或情况(b) 引起(a)的疾病或情况 (c) 引起(b)的疾病或情况 (d) 引起(c)的疾病或情况 根本死因 分类编号 ICD-10编码 死亡地点：医院（医院名称 ） 就医途中 转院或诊治后返家途中 家中其他(请注明) 不详 死前治疗：住院 门诊未治疗 不详 治疗医院名称：_ 治疗医院级别： 省(市）区县街道(乡镇）诊断级别：省(市）区县街道(乡镇）村(诊所）未就医不详 未治疗或未就医主要原因：（单选）经济困难交通不便来不及送医院家长认为病情不严重风俗习惯其他(请注明）不详 死因诊断依据: 病理尸检临床死后推断 填报单位 填报人 填报日期_ _填报说明：1.本卡由
3、监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报,统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的5岁以下（04岁）儿童。2.本卡为年报。县区级妇幼保健机构每年1月31日前上报上一年度全年死亡卡。报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行。3.根本死因填写详细疾病名称，分类编码填写“儿童死因分类编号”。ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码，由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。4. 导致死亡的疾病，如果死前经两家或两家以上医院治疗，治疗医院名称填写最高级别医院的名称。儿童死因分类编号0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病 14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明
