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1、江西省手足口病诊疗技术规范2010版,江西省景德镇市第二人民医院 儿科 曹俊,手足口病的分期,第一期：手足口病/疱疹性咽狭炎 第二期：脑炎，脑脊髓炎 第三期心血管功能紊乱期 3A期：临床表现：高血压，心动过速，高血糖，肺水肿，肺出血 3B期：临床表现：循环衰竭，低血压 第四期：恢复期（神经后遗症）,病程发展,进入神经系统受累和症状体征，提示进去第二期，需要积极处理防止发展为第三期 进入第三期提示高危病例，持续时间短，死亡率高， 治疗：合理使用脱水剂，适当限制液体， 应用激素，大剂量丙种球蛋白，全面监护，对症支持治疗,手足口病的门诊随访条件和处理,随访条件： 1.急性起病，发热或不发热，体温38
2、.5度 2.口腔黏膜出现散在疱疹，手，足，臀部出现斑丘疹，疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。 3.外周血象正常，WBC12*109/L 4.血压正常 5.精神反应好，食欲下降不明显。,手足口病的门诊随访条件和处理,处理： 1.利巴韦林10-15MG/KG/D ，分1-2次肌注 2.选择一种抗病毒中成药，例如：痰热清，喜炎平等，口服药：双黄连颗粒，三九感冒灵颗粒，玉屏风颗粒等,手足口病的门诊随访条件和处理,3.对于发热38.5度，推荐应用含有扑热息痛的退热制剂，慎用可引起出汗量大，导致血容量不足的退热药物。 4.不宜使用抗生素和激素制剂； 5.初诊病例均应检查病人的体温，外周血象，血压
3、6.如果病程在5天之内者，每个随访病例每天复诊，复诊时应检测病人体温，外周血象，血压，若出现持续高热或WBC和血压增高，应及时转为流管病例： 7.若病程在5天以上者，病情变化及时随访。,手足口病留观病例条件及处理,留观条件 随访病例，尤其是年龄在3岁以下，病程在5天以内，出现以下情况之一者，应在当地定点医院留观或住院 1.持续发热，体温38.5度 2.外周血象增高，WBC12*109/L。尤其是伴有中性粒细胞增高，BPC增高，CRP增高者。 3.精神差，呕吐。,手足口病留观病例条件及处理,处理： 1.继续使用利巴韦林肌注或静脉滴注，口服抗病毒中成药； 2.不能进食或进食少者应注意水电酸碱平衡以
4、及营养供给，保持内环境稳定。 3.病程早期慎用抗生素和激素制剂，除有证据认为合并继发细菌感染时方能加用阿莫西林，大环内酯类或第一代头孢菌素中的一种抗生素。,手足口病留观病例条件及处理,4.上述异常如病情好转，原有异常指标转为正常，则可解除留观，如病情进一步发展达到住院条件者应及时转定点医院住院。 5.对精神差，或有呕吐病例，应检测血糖和（或）脑电图检查，两者有任意一项异常者应及时转定点医院住院。,住院病例条件和处理,住院病例条件 有以下条件之一者应转定点医院治疗，符合以下第3.4条之一者收入ICU救治。 1.精神差，嗜睡，易惊，烦躁，或烦躁与嗜睡交替，头痛，呕吐 2.肢体肌阵挛，惊跳，眼球震颤
5、，共济失调（坐不稳，站不稳，行走摇摆，四肢抖动等）眼球运动障碍（眼球向某一方向偏斜）肢体无力或瘫痪（包括硬瘫和软瘫）惊厥，昏迷，查体可见脑膜刺激征，腱反射消失或减弱，巴氏症阳性或两侧不对称，瞳孔缩小或扩大或不等大； 3.呼吸浅促，困难。 4.，面色苍白，出冷汗，心率增快或减慢（与发热程度不相称）末梢循环不良 5.血压增高，收缩压大于（年龄*2+80+20MMHG）,住院病例的处理,一.神经系统受累的治疗： 1）及早完善脑电图，腰穿检查，有条件的医院可行头颅或脊髓MRI检查 2）控制颅高压：甘露醇0.5-1.0G/KG/次，Q4-Q8H，20-30MIN静脉注射，对颅高压危险或脑疝患者，每次2G
6、/KG,Q2-Q4H,15分钟注射完， 减量原则：先减剂量，后减少次数至完全停药，疗程建议不少于一周，必要时加用速尿，每次1-2MG/KG/次， 应用顺序：先用甘露醇后用速尿，有休克或休克早期表现者慎用，仍然不能降低颅高压者加用白蛋白，每次0.5-1G/KG.Q8-Q12H，静脉滴注。,住院病例的处理,3）静脉注射丙种球蛋白，总量2G/KG。分两天给予。 4）糖皮质激素治疗：推荐甲级强的松龙10-20MG/KG/D(单次最大剂量不超过1G)一般疗程为3天，特别危重或治疗3天病情仍在进展者可使用5天 5）液体疗法：适当限制液量，但又要保持水电解质平衡，原则“边脱边补”,住院病例的处理,6）对症治
7、疗：镇静止惊（地西泮0.3-0.5MG/KG/次，每次最大量为10MG,易在10分钟内缓慢静脉注射。如仍然不能控制可在15-30分钟内重复应用。苯巴比妥5-10MG/KG/次，肌注或缓慢静脉推注，仍有发作可在2小时内重复或减半应用以尽快达到负荷量，负荷12-24小时后可改为每天3-5MG/KG/D维持，对于呼吸循环不好者推荐可应用咪唑达伦0.1-0.3MG/KG，缓慢静注以达到负荷量，然后用输液泵以1-6UG/KG/MIN持续静脉滴注。,住院病例的处理,7）应用生命体征监护仪等严密监测生命体征变化 8）拟制胃酸分泌：西咪替丁10-20MG/KG/次，静脉滴注，Q12H 9）合并继发细菌感染者可
8、适当选择抗菌药物。 10）脑干脑炎时应用纳洛酮0.4MG/KG/次，静脉推注或滴注，。Q6-Q8H，也可应用醒脑静或安宫牛黄丸。 11）建议脑电图和腰穿检查，酌情选用头颅或相应病情节段的脊髓MRI检查。,住院病例的处理,二：呼吸，循环衰竭的治疗 1）保持呼吸道通畅，吸氧：开放气道，头侧位，清理呼吸道分泌物，如出现肺水肿或肺出血，尽量不吸痰，加大PEEP至10-12CMH20,待肺出血控制后再吸痰。PO28.0KPA(60MMHG)给氧。心率快，烦躁不安是早期缺氧的重要表现，鼻导管给氧流量0.5-3L/MIN 2）密切监测呼吸，心率，血压，血氧。,住院病例的处理,3）确保两条静脉通道通畅：循环不
9、良应最快速度扩容，推荐2：1等张含碱性液体，也可应用生理盐水扩容。20ML/KG。10-30MIN内静脉推注，如仍未能纠正可重复应用，最大剂量可达60ML/KG，或低分子右旋糖酐10ML/KG/次。一般认为扩容治疗是安全且没有增加肺水肿的危险。但改善循环时要注意降颅高压和心功能支持。,住院病例的处理,有效扩容后停止扩容的判断指标： 1）精神状态明显好转 2）四肢温度转暖 3）毛细血管再充盈时间CRT1秒 4）脉搏或心率恢复或接近同年龄组正常水平 5）尿量1ML/KG/H,住院病例的处理,四）呼吸机的应用指征 1）明显呼吸困难，保守治疗效果不好，经鼻导管给氧或头罩给氧，缺氧不能改善，SAO290
10、%，PA0260MMHG(8KPA) 2）呼吸次数较正常明显减少：1岁30次/分 ,2-3岁25次/分，4-7岁20次./分8-14岁18次/分、 3）极微弱的呼吸，全肺范围的呼吸音减低，出现陈-施氏呼吸或毕奥特氏呼吸。 4）严重的中枢呼吸衰竭，频繁的呼吸暂停。 5）严重抽搐影响呼吸或重症脑炎可能影响呼吸。 6）有早期肺水肿表现，如出现不能用肺炎解释的罗音或肺部症状与体征严重背离现象即应考虑有早期肺水肿可能。,住院病例的处理,呼吸机类型：定容，定压，定时型 呼吸机模式： A/C(辅助/控制通气) SIMV(同步间歇指令通气) SPONT（自主呼吸） 以上三种通气模式都包含PEEP（呼吸终末正压
11、通气）,CPAP（持续气道内正压通气通气）模式,住院病例的处理,呼吸参数的调整： 1）呼吸频率：20-40次/分，婴幼儿30-40次/分，儿童20-30次/分。 2)潮气量6-8ML/KG(6-15ML/KG)然后根据临床和血气分析结果做适当调整 3）吸呼比（I:E）：通常为1：1.5-2，吸气时间一般不宜短于0.5-0.6秒。 4）吸入气氧浓度（FIO2）：开始时FIO2宜为0.8-1.0，可从高浓度开始，根据PAO2逐渐下调至0.5-0.6，长时间吸氧不超过0.5-0.6，否则会发生氧中毒。 5）气道峰压（PIP）20-30CMH2O，一般不超过30CMH2O，过高可引起气压伤。,6）触发
12、灵敏度调节：压力触发时通常为-1-3CMH20，流量触发则为2-4L/MIN。具体应根据病人自主吸气量大小调整。 7）吸气暂停时间：一般为0-0.6秒，不超过1秒。 8）报警参数的调节：既要保证安全又要尽量可能保持安静的原则进行调整，注意不同的呼吸机报警参数不同。 9）呼气末正压（PEEP）的调节:当FIO20.6，PA0260MMHG时应加PEEP，临床常用的PEEP值为4-8CMH20，很少超过16CMH2O,当有肺水肿或肺出血时，PEEP可调节至10-12CMH2O,一般情况下每次增加或减少的降幅不能太大，一般为1-2CMH2O，间隔时间不能太短，一般为1小时以上，注意PEEP过高可增加
13、功能残气量，影响静脉血液回流。,10）呼吸机参数初步设定后，建议每天监测血气，血糖，根据血气随时调整呼吸机参数。,气管插管管径以及深度估算： 管径（内径MM）大小估算（16+年龄岁数）/4或=年龄/4+4(年龄2岁) 经鼻插管深度（CM）=7.5+体重（KG） 插管后应立即拍床旁胸片，了解插管的位置，以根据每个患者的实际情况进行进一步调整。 头肩抬高15-30度，机械通气时宜保持中立位，留置胃管，导尿管。,撤机指征： 1）呼吸机频率下降至5-10次/分 2）氧浓度降至21%-30% 3）PIP下降至16-17CMH20 4）PEEP可降至4CMH2O以下 病情稳定，自主呼吸活跃，血气分析PAO
14、290MMHG.PACO2=30-40MMHG则可考虑改为CPAP模式，一般维持在4-6CM小时，（最少2-4小时）可考虑撤离呼吸机。 撤机后仍需要继续加强呼吸道管理，如侧卧位，勤翻身，拍背，雾化吸痰液。,五）血管活性药物的应用： 早期血压升高可选用 A)米力农0.25-0.5UG/KG/MIN静脉注射维持，不超过7天 B)酚妥拉明3-5UG/KG/MIN 后期如出现血压降低则可选用 A)多巴胺：小剂量2-5UG/KG/MIN主要兴奋多巴胺受体，中等剂量5-15UG/KG./MIN主要兴奋1-AR增加心肌收缩力：大剂量15UG/KG/MIN，主要兴奋A1-AR，使肾脏血流减少，可引起周围血管和
15、肺部血管阻力增加以及心率加快，增加心肌氧耗量。中等剂量对小儿较为适宜。 B)多巴酚丁胺（5-10UG/KG/MIN） C)肾上腺素（每分钟0.05UG/KG/MIN）可同时增加心功能衰竭患者的心输入量。,六）保护重要脏器的功能，维持内环境稳定。 七）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素， 一般情况下血糖升高，只要控制糖的输入即可降低血糖浓度。如果血糖15MMOL/L。应用胰岛素，用量0.03-0.1U/KG/H，每30MIN监测一次血糖直至血糖降至正常。 八）拟制胃酸分泌，可应用西咪替丁20-30MG/KG。静脉滴注Q12H 九）可选用1-2联对可能的病原菌有效的半合成青霉素或第三代头孢霉素防治继发肺部细菌感染。 十）肺出血时可应用白蛋白1G/KG/次，静脉滴注。,恢复期的治疗,1）避免继续呼吸道等感染 2）促进各脏器功能恢复 3）功能康复治疗：以功能锻炼为主，有条件者可予以PT或OT训练，功能电刺激或矫形器治疗 4）B族维生素治疗：包括维生素B1，B6，B12A等 5）扩血管药物：如烟酸或地巴唑等治疗。 6）神经活化剂的治疗;如神经节苷酯，脑蛋白水解物，胞磷胆碱，鼠神经生长因子等。,让我们共同努力战胜手足口病！,
