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1、,1,第七章 妊娠期和哺乳期妇女用药,,2,主 要 内 容,第一节 药物对妊娠妇女的影响 第二节 药物对胎儿的影响 第三节 哺乳期妇女的用药,,3,妊娠期：卵子与精子结合至分娩的约40周期间， 亦称胎儿期。 妊娠早期：1-3个月 妊娠中期： 4-6个月 妊娠晚期：7月-分娩,第一节 药物对妊娠妇女的影响,,4,,5,,6,,7,到第二个月末（孕9周），胎儿就有2.5厘米长了，他还会长出明显的、稍稍像蹼一样连在一起的手指，血管也清晰可见。胎盘已经开始通过脐带给胎儿输送营养，他的心脏也已有左右心室之分了。,,8,从怀孕8周后起，你的宝宝就被称为胎儿了。到孕早期末（即怀孕13周），胎儿的身长为7.5
2、厘米，已经完全成形。怀孕三个月胎儿开始吞咽和踢腿，所有的器官和肌肉都已经形成并开始发挥功能。,,9,到怀孕第4个月末（孕18周），胎儿的身长将达到14厘米。他全身会覆盖上一层浓密的绒毛，称为胎毛。现在能清楚地听到宝宝的心跳。,胎儿皮脂开始在胎儿的皮肤表面形成。如果你做了B超，你可能会看到宝宝在吮大拇指。,,10,6个月，现在可以看到宝宝小小的眉毛和眼皮了。胎儿的肺部充满了羊水，他已经开始练习呼吸运动。,到第7个月末（怀孕31周），胎儿的身体已经充分发育了。手指甲也盖住了手指尖。他可能会试着转向有亮光的地方。,,11,8个月，胎儿现在的体重正以每周0.25千克的速度增加，皮肤下面的脂肪层也越来越
3、厚。他很可能已经头部冲下为很快就要来临的生产做准备了,9个月，到宝宝临近出生时，他的体重能达到2.74.1千克，身长约在4856厘米之间。因为他在子宫里占的空间更大，你可能会觉得他的胎动次数变少了。,,12,,13,妊娠期影响药动学的母体生理性改变,生理性指标 改变程度 心输出量 增加3050 心率 增加20% 子宫血流量 增加95% 肾血流量 增加6080 肝血流量 增加75% 血浆容量 增加50% 血浆蛋白浓度 下降30% 胃肠张力/运动 下降30% 肾小球滤过率 增加50%,,14,（一）药物吸收 1.经口给药的吸收 早孕及临产孕妇不宜经胃肠道给药 妊娠期间：由于雌、孕激素的增加，胃酸、
4、胃蛋白酶分泌减少40；胃肠蠕动和排空能力减弱 2.吸入给药的吸收 经肺泡摄取的药量增加,一、妊娠期药动学特点,,15,3.经皮吸收： 皮肤黏膜局部毛细血管开放，增加局部吸收 4.皮下、肌肉注射给药 妊娠后期循环不良，影响吸收,,16,（二）药物的分布 1.妊娠期血容量增加约40-50，体液总量增加约8L 2.血浆蛋白浓度降低 生理性血浆蛋白低下；部分蛋白结合位点被内分泌激素占据 3.妊娠晚期脂肪储存达10kg之多，使脂溶性药物药物分布容积增大。,,17,血浆蛋白结合率高的药物 地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因 哌替啶、普萘洛尔、地塞米松、水杨酸 磺胺类,,18,（三）药物代谢 由于孕激素水
5、平增高，多数药物排出速度减慢； （四）药物排泄 心输出量和肾血流量增加，经肾排泄的药物排出加快 妊娠晚期，仰卧位时间增多，肾血流量减少，药物排出缓慢,,19,二、妊娠期妇女用药注意,（一）妊娠期用药的基本原则 1.必须明确诊断和具有确切的用药指征 2.权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可能的损害之间的利弊，若药物虽对胎儿可能产生伤害，但该药物是治疗危及孕妇健康或生命的疾病而必须使用时，亦应根据病情随时调整剂量，甚至先终止妊娠，再用药。 3.必须用药时，应选择对孕妇或胎儿无害或毒性小的药物，且采用适当剂量、正确给药途径及给药间隔时间，最好进行血药浓度检测。 4.尽量避免使用新药或偏方。,
6、,20,（二）妊娠早期的用药注意 1.药物对着床前期的影响。 2.药物对妊娠早期的影响。 妊娠3-12周 是胎儿被导致畸形最敏感的时期。 用药应更加慎重,,21,3. 妊娠中期和晚期 药物对胎儿致畸的可能性减少 但生殖系统、牙齿等尚未分化完全的系统及神经系统在妊娠期间是持续发育的，药物致畸的影响一直存在,,22,抗感染药 可安全使用的药物 青霉素 头孢菌素类、红霉素(较难通过胎盘) 妊娠期间禁用的抗感染药物 氨基糖苷类、四环素、氟喹诺酮类、磺胺及甲氧苄氨嘧啶、呋喃类、氯霉素；抗结核药、抗病毒和抗真菌药物（灰黄霉素可致连体双胎，酮康唑致畸）奎宁,妊娠期常用药物,,23,抗高血压药 可用：中枢性降
7、压药(B)；钙拮抗剂(C)； 不宜使用：受体阻断药(C)；受体阻断药(C)；利尿药(C,D)；ACEI (C,D) 强心苷和抗心律失常药物 地高辛 利多卡因(B,中枢抑制作用) 、奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因胺(C) 、胺碘酮(D),,24,（四）分娩期用药注意 1.镇痛与麻醉 哌替啶：胎儿娩出前1-4h应用为时宜 吗 啡：不宜使用 麻 醉：需要麻醉时，应为局麻或硬膜外麻醉为宜,,25,2. 子宫收缩药与子宫收缩抑制药 缩宫素：小剂量用于催产；大剂量用于子宫止血 麦角制剂：用于引产和治疗子宫出血 硫 酸 镁：控制子痫发作的首选药物 预防和治疗早产：硝苯地平 沙丁胺醇 硫酸镁 垂体后叶素：妊娠高血
8、压及合并高血压的患者禁用,,26,一、胎盘对药物的转运和代谢 （一）胎盘对药物的转运功能 胎盘屏障：由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞5层组成的血管合体膜（VSM）。 通透性与厚度呈反比与绒毛膜面积呈正比 妊娠早期VSM厚度：25m，晚期：2 m,第二节 药物对胎儿的影响,,27,（二）胎盘对药物的转运方式 1.被动转运：如琥珀胆碱 2.载体转运： 主动转运：氨基酸 水溶性维生素 易化扩散：甲氨蝶呤 3.胞饮作用：蛋白质、病毒及抗体 4.膜孔转运：分子量小于100,,28,（三）影响胎盘对药物转运的因素 1.药物的脂溶性 2.药物分子的大小： 250-500
9、：易通过 700-1000：通过慢 1000以上很少通过 3.药物的解离度 4.药物与蛋白的结合率 5.胎盘的血流量 （四）胎盘对药物的代谢,,29,（一）胎儿的药物吸收 药物通过胎盘的血管合体膜(VSM)，经脐带静脉进入胎儿体内； 经脐带静脉进入胎儿体内的血液约80流入肝脏首过效应 胎儿吞饮羊水经胃肠道吸收 经胎儿尿液排入羊水的药物，随胎儿吞饮羊水重吸收羊水肠道循环,二、胎儿的药动学特点,,30,（二）胎儿的药物分布 1.12周前胎儿体液含量高，脂肪少 妊娠后期体液减少，脂肪含量增多 2.肝、脑血流量大；血脑屏障不健全 3.胎儿的血浆蛋白含量低于母体,,31,（三）胎儿的药物代谢 胎儿肝脏的
10、酶功能不完善，仅为成人的 30 60，导致某些药物的浓度高于母体药物浓度 乙醚 巴比妥类 维生素B、C等 （四）胎儿的药物排泄 胎儿肾小球滤过率甚低,,32,三、药物对胎儿的损害,（一）药物致胎儿生长发育迟缓 胎儿体重95%在妊娠20周后增长 苯妥英钠 乙醇 抗癌药 香豆素类 氯丙嗪 （二）药物的致畸作用 胎儿畸形原因：遗传 药物（妊娠前3个月）,FDA根据动物实验和临床用药经验及对胎儿的致畸相关影响将药物分为5类,A类：妊娠前3个月经临床证实对胎儿无不良反应的药物，亦 未发现在随后的妊娠期对胎儿有损害。甲状腺球蛋白 B类：动物实验证明对胎畜无损害，但对人胎是否有害尚无研 究报道。青霉素 磺胺
11、类 丙磺舒 C类：对动物胎畜有影响，但尚无对人类有影响的报道。 氯霉素 异丙肾上腺素 吡嗪酰胺 D类：对胎儿有危害性，但对治疗孕妇疾病又属必须，需要 超过危害时可考虑应用。四环素 苯妥英钠 氯磺丙脲 X类：证实对胎儿有危害，孕妇应禁用 。 己烯雌酚 沙度利胺 利巴韦林,,34,药物对胎儿的影响(1),药物 对胎儿的危害 乙醇 头骨畸形、智力障碍 碘剂 甲低 烷化剂 多发畸形 抗代谢药 多发畸形 四环素 骨骼发育障碍 氯霉素 灰婴综合症 卡那霉素 听力、肾损害 一氧化碳 智力障碍 氯喹 视网膜损害,,35,药物对胎儿的影响(2),药物 对胎儿的危害 可的松 腭裂 甲睾酮 男性化 抗雄性激素 女性化 乙烯雌酚 宫颈癌 丙硫氧嘧啶 甲肿 地西泮、巴比妥 药物依赖性 碳酸锂 心血管畸形 苯妥英钠 唇裂、腭裂 双香豆素类 多发畸形,,36,一、药物的乳汁转运 影响药物进入乳汁的因素 1.母体血药浓度 2.药物分子量大小 小于120极易在血浆与乳汁间达平衡 小于200者易扩散进入乳汁 600以上者不宜进入 3.药物的解离度与脂溶性： 脂溶性高、弱碱性药物易于进入 4.药物的蛋白结合率,第三节 哺乳期妇女的用药,,37,二、哺乳妇女用药注意 （一）药物对泌乳的影响 1.雌激素类药物： 己烯雌酚 雌二醇 2.类固醇避孕药： 3.多巴胺及其受体激动药 多巴胺 溴隐亭 （二）乳汁中药物对乳儿的影响,
