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1、重症病人的吸入性肺炎/肺损伤 徐道妙 中南大学湘雅医院重症医学科,吸入性肺炎传统定义,（外源性或显性吸入）,Shinji Teramoto. Expert Rev. Neurother. 9(8), 11871200 (2009),隐性吸入：更为常见，其与前者的差异是不伴咳嗽、梗咽、流涎、声嘶等症状。,吸入引起的HAP/VAP,外源性、显性吸入性肺炎（apparent aspiration） 内源性显性或隐秘性吸入性肺炎（silent aspiration ）,Aspiration pneumonia should be considered a possibility without any
2、 relationship to ingestion of food.,吸入性肺炎是好发于老年人， 危重病人的一种常见病和多发病， 其病死率高达40% 60% 。,Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.,吸入性HAP/VAP的发病机制,VAP的病理发生机制,酸性物质吸入重要吗？,慢性吸入 胃液 食物磨碎后的上清液 10%胆汁,胃液,生理盐水,去酸胃液,盐酸,胆汁,上清液,吸入导致的肺内皮损伤,AT-细胞的机能,合成表面活性物质,肺泡内环境的 维持（跨膜转运）,肺损伤的修复 （前体干细胞功能）,肺泡 免疫调节,防止肺水肿,融合成片的，不透
3、明的骨化结构,吸入性肺炎/肺损伤: 吸入异物后, 进入肺泡的物质迅速向周围肺组织扩散, 肺泡上皮细胞破坏, 变性并累及毛细血管壁, 血管壁通透性增加和肺泡毛细血管壁破坏, 形成间质性肺水肿, 肺泡水肿。肺水肿使肺组织弹性减弱, 顺应性降低,肺容量减少, 加之肺泡II型细胞的破坏, 肺泡表面活性物质减少, 使小气道闭合, 肺泡萎缩引起肺不张, 肺泡量通气不足, 通气/血流比值降低, 导致低氧血症, 严重产生急性呼吸窘迫综合征。吸入同时可将咽部寄居菌带入肺内, 产生以厌氧菌感染为主的继发性细菌感染。,老年 神经系统慢性疾病 脑血管病、运动神经元病变、帕金森氏病等 消化系统慢性疾病 胃食管反流、食管
4、运动功能障碍、胃切除术后等 医源性因素： 气管切开、插管、机械通气和鼻饲等 体位 长期仰卧 免疫力低下 其他 中毒、器官衰竭引起的意识障碍或昏迷,吸入的高危因素,孙耕耘. 临床肺科杂志 2008;13(7):918-028,J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8,吸入（ aspiration ） 口咽部分泌物 消化道返流 感染病灶直接蔓延 气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation） 血行播散,吸入性肺炎感染的原因,Mary Anne Koda-Kimble,et al. Applied Therapeutics: The Clinical Use of
5、 Drugs,2005,吸入造成的HAP常见病原菌,混合感染常见,Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008,吸入造成的HAP病原菌分布情况,G-：大肠、肺克、铜绿、不动（49%） 厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%） G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%） 上述混合感染占 55%,1. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:1650-1654. 2.A.Panminerva Med 2006;48:231-9,患者的功能状态越差，厌氧菌感染的
6、比例越大 在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占62%100%,吸入造成的HAP主要致病菌,小结,传统吸入性肺炎,造成HAP/VAP最常见因素，易被忽视！,G-,G+,厌氧菌混合感染,吸入性肺炎的疗治,纤支镜肺泡灌洗,孙耕耘. 关于吸入性肺炎的防治 J . 临床肺科杂志,2008, 13( 7) : 819.,临床一旦诊断为AP, 应鉴别为何种类型, 如为吸入固体颗粒性物质, 应立即行纤维支气管镜检查, 吸出异物; 对于化学性吸入, 如为胃酸类, 不主张行纤维支气管镜肺泡灌洗 , 但在临床上早期判断吸入物的类型比较困难, 胃酸的吸入往往又伴随胃内容物的吸入, 故临床上一旦怀疑AP, 尽早实施纤维
7、支气管镜检查, 不仅可以进一步帮助确诊病情而且还可以实施灌洗治疗; 吸入性肺炎所致ARDS 的抗感染治疗与机械通气一样重要, 因此, 病原菌的准确获取对于感染的有效控制十分重要, 经纤维支气管镜直视下取痰培养特异性和敏感性高 ,从而为抗生素应用的提供细菌学依据 , 以及时控制感染 。,亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发HAP推荐意见,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发VAP推荐意见,ATS Am
8、 J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发VAP推荐意见,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,其他治疗,肺内皮保护 扩张支气管 机械通气,吸入性肺炎的预防,（1）口腔卫生：口咽定植是吸入性肺炎发病的重要环节。 （2）对建立人工气道的患者可进行持续声门下
9、吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，减少吸入，降低并延缓呼吸机相关性肺炎的发生。 （3）呼吸机管路通常需每周更换一次，若有污染应及时更换。管路中冷凝水应及时清除，避免流向病侧。 (4)加强气囊管理及气囊上分泌物的引流，每日吸出5080ml引流液，同时维持气囊内压在2530cmH20，以防止分泌物渗漏，预防误吸。 (5)尽早脱机,吸入性肺炎的预防,(6)避免镇静时间过长和程度过深； （7）管饲饮食：胃管的插入一方面刺激使呼吸道和口腔分泌物增加：另一方面，使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺，同时，胃管的留置更进一步减弱了咽反射。胃管的直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会相应增加，误吸更易发生。胃管固定不牢会导致胃管意外脱落，增加反流机会。,
