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1、原发性高血压 primary hypertension,天津医科大学总医院心脏科 孙跃民,概述,定义,高血压(hypertension)是指以体循环动脉压（收缩压和/或舒张压）增高为主要表现的临床综合征,分类,原发性：占95% 继发性：占5%,中国高血压患病率调查资料 1959-2002年,中国人群高血压知晓率、治疗率和控制率 (2002年调查资料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,发病因素,肥胖和超体重 饮酒 高钠饮食,性别和年龄 地区差异 职业 吸烟 遗传 精神心理因素,发病机制,血压的形成,平均动脉压=心排血量总外周阻力 影响心排血
2、量：体液容量、心率、 心肌收缩力。 影响总外周阻力：阻力小动脉结构、血管壁顺应性、血管的舒缩状态。,可能机制,遗传学说 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS） 血管内皮功能异常 胰岛素抵抗 中枢神经和交感神经系统,病理,高血压,靶器官损害,蛋白尿,左室肥厚,临床表现,一般症状：头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、乏力、失眠、多梦、健忘、易激动。 靶器官损害症状,诊断,诊断性评估,一、确定血压值及心血管危险因素就、疾病 及高血压原因 二、血压测量：主要用以下三种方法： 1. 诊所血压 2. 自测血压 3. 动态血压 24h平均值 130/80mmHg 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 12
3、5/75mmHg 夜间血压值比白昼血压均值低10-20%,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,血压的测量决定 血压标准的准确性,对于血压测量，建议测遍，取其平均值。下述种情况时舒张压读数应以柯氏音第时相（变音）为准：老年人（尤其是岁者）、妊娠妇女、儿童（岁）、严重贫血、甲亢和主动脉关闭不全患者,2004中国血压的分类,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,影响预后的因素,2
4、004年高血压指南,1、心血管危险因素 2、靶器官损害（TOD) 3、并存的临床情况 ( ACC ),2004年中国高血压防治指南,心血管病危险分层,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,总的心血管危险分层,血压 (mmHg),SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征,2007 ESH-ESC 高血压指南,危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) 分层 10/5mmHg 20/10mmHg
5、低危 30% 10 17,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟,降压药物,利尿剂 - 阻滞剂 钙拮抗剂
6、 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 - 阻滞剂 固定剂量复方降压制剂,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,提倡的达标联合用药方法,加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。,2004 中国高血压指南,2007 ESH-ESC 高血压诊治指南,利尿剂, 受体阻断剂, 受体阻断剂,ACE抑制剂,钙拮抗剂,血管紧张素受体阻断剂(ARBs),联合治疗还应包括：阿司匹林和他汀类药物,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,高血压目标血压 （2004年高血
7、压指南）,1、一般高血压人群: 血压140/90 mmHg 2、 老年高血压患者:血压 150/ 90 mmHg 3、糖尿病及肾病患者:血压 130/80 mmHg,常见的继发性高血压,继发性高血压,肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 妊娠高血压 主动脉缩窄,肾实质性高血压,病史 肾功能损害较明显 必要时肾活检,肾血管性高血压,年轻女性多见，早期有发热、乏力、多汗。 血压异常增高 上腹部及肾区可闻及粗糙的持续性血管杂因 静脉肾盂造影：患肾小或不显影。 确诊：血管造影。 治疗：介入、手术。,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质肿瘤或增生引起。单侧肾上腺腺瘤约占
8、90%。,特点,多见于青、中年女性。 常有无力、间歇性麻痹和抽搐。 血压轻、中度升高。 化验：低血钾、高血钠、高尿钾、血尿醛固酮增高、肾素减低。 定位：B超、CT、MR。 治疗：手术、药物。,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤起源肾上腺髓质的成熟嗜铬细胞，也可发生在交感神经或其他部位的嗜铬组织。间歇或持续分泌过多的肾上腺素和/或去甲肾上腺素。,特点,多见于年轻人。 阵发或持续性Bp伴交感神经兴奋征象。 代谢亢进和糖代谢紊乱。 常因精神刺激、剧烈运动、体位改变和挤摸肿瘤诱发。 化验：24h尿VMA，血儿茶酚胺。 定位：B超、CT、MRI。 治疗：手术,皮质醇增多症,各种原因引起肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素。
9、,特点,多发生于20-40岁的女性。 特征性体征： 化验：24小时尿中17-羟皮质类固醇、17-酮皮质类固醇增高。 定位：B超、CT、蝶鞍X线、CT、MRI。,妊娠高血压,发生于妊娠后期3-4个月、分娩期或产后48小时内，以高血压、蛋白尿、水肿为特征。孕前或孕早期无高血压。,主动脉缩窄,属先天性大动脉畸形。,特征,上肢血压明显，下肢血压甚无血压。 胸骨左缘2-3肋间、背部和肩胛下区可问及收缩期血管杂音。 头颈部动脉拨动强，股动脉拨动减弱或消失。 确诊：血管造影。 治疗：手术。,高血压急症,定义,高血压急症是高血压患者血压显著的或急剧升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严
10、重危及生命的临床综和征。此症必须及时处理。此外，若SBP220mmHg和/或DBP150mmHg，无论有无症状应视为高血压急症。,临床表现及诊断,恶性高血压,血压明显升高，DBP130mmHg。 眼底出血渗出和视乳头水肿。 肾功能衰竭、心功能衰竭。,高血压危象,是指高血压患者在短期内血压明显升高，并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力摸糊等征象。,特点,常因紧张、精神创伤、疲劳、寒冷等诱发。 血压明显升高BP可达260/120mmHg以上。 常伴植物神经功能失调症状。 可伴心绞痛、心力衰竭、肾衰、高血压脑病。,高血压脑病,是指血压突然或短期内明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍,特点,常因过度劳累和情绪激动所诱发。 血压升高以DBP为主，常120mmHg 脑水肿和颅内压增高的症状。 轻者：头痛、呕吐、烦躁、意识摸糊。 重者：抽搐、癫痫样发作、昏迷。,治疗,原则：迅速降压、制止抽搐、和降低颅压减轻脑水肿,方法,降压：硝普钠、硝酸甘油、压宁定。 制止抽搐：安定。 降颅压：甘露醇、速尿。,
