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1、抗高血压药的临床应用,心血管疾病,2,3,4,第1节 概述,5,【高血压】 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。 【高血压诊断标准】 世界卫生组织建议： 成人血压超过140/90 mmHg。,JNC 7（2003年）,表1 血压水平的定义和分类（2010指南）,高血压病的病因分类,高血压,原因尚不完全清楚的血压升高,高血压病(95%),继发性高血压(5%),由某些疾病引起的血压升高,内分泌疾病,肾脏疾病,原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤,各种肾炎、肾动脉狭窄、糖尿病肾病,9,高血压病是世界各国最常见的心血管疾病 中广网北京10月9日消息（记者李
2、欣） 据中国之声新闻和报纸摘要报道，昨天（8日）是第十四个“全国高血压日”。据最新测算，我国高血压患病人群超过2亿，但七成不知道自己患病。 “全国高血压日”今年（2011年）把主题确定为“知晓您的血压和控制目标”，为什么高血压日在宣传了14年之后，主题和重点依然是“知晓血压”，卫生部疾病预防控制局副局长孔灵芝认为，70%的青壮年人群还没有接受高血压管理的意识。,流行病学调查,10,造成心血管病上升和年轻化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的不健康生活方式。 已经明确心血管病的主要危险因素包括：年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少运动以及精神压力。 1998年，卫
3、生部决定将 每年的月日定为 “全国高血压日”。,11,高血压日历年主题,1998年10月8日：“了解您的血压”。 1999年10月8日：“控制高血压，保护心脑肾”。 2000年10月8日：“普及高血压知识，减少高血压危害”。 2001年10月8日：“控制高血压，享受健康生活”。 2002年10月8日：“战胜高血压从社区做起！” 2003年10月8日：“保持健康生活方式，控制高血压”。 2004年10月8日：“高血压与代谢综合征”。 2005年10月8日：“血压与卒中”。,12,9 2006年10月8日：“控制高血压，降压要达标”。 10 2007年10月8日：“健康膳食、健康血压”。 11 2
4、008年10月8日：“家庭自测血压”。 12 2009年10月8日：“为健康，我坚持”。 13 2010年10月8日：“健康体重，健康血压”。 14 2011年10月8日全国第十四个高血压日的主题：“知晓你的血压和控制目标”。,13,14,15,危害：,高血压导致的心肌肥厚,高血压病与脑卒中,血管狭窄阻塞,脑梗塞,血管硬化变脆出血,脑出血,高血压,高血压与肾脏的损伤,血管紧张素II,高血压,肾内压力,血管硬化受损,肾功能衰竭,异常 重构！,高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状。,正常肾脏,高血压与视网膜病,可能导致或加重高血压的药物,高血压的治疗： 控制体重、低盐饮食、 禁烟、限酒、运动锻炼、
5、抗高血压药物治疗。,22,23,心血管疾病危险因素,25,一、,正常血压的形成和影响血压的因素 形成血压的条件： 循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。 心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能。 外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。 血压=输出量 x 总外周阻力,高血压形成与调节机制,26,生理条件下影响血压的因素： 心脏每搏输出量； 心率； 外周阻力,27,动脉血压的调节 血压的神经调节 （1）压力感受性反射： （2）化学感受性反射：主动脉体和颈动脉体存在化学感 受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。
6、 （3）中枢缺血反应：,28,血压的体液调节 （1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （2）精氨酸加压素 （3）内皮衍生性舒张因子 （4）内皮素 （5）缓激酞和血管舒张素 （6）心钠素 肾素对血压的调节,29,30,31,32,（一）抗高血压药分类 1. 利尿药 （1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮 （2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸 （3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶 2. 血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷 米普利 3. 血管紧张素受体阻断药:洛沙坦、缬沙坦 4. 钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平,抗高血压药的分类及治疗目标,33,5. 交感神经抑制药 （1）中枢性降压药：可乐定
7、、-甲基多巴 （2）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬 （3）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶 （4）受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 （5）受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔 （6）、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛 6. 血管扩张药 （1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠 （2）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔 （3）其他：乌拉地尔,34,（二）抗高血压药物的治疗目标,对高血压患者来说，控制血压并不是唯一目标，更重要的是要降低高血压患者心、脑、肾等脏器的并发症，改善患者的生活质量，延长寿命。,降压目标值,一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下； 65岁及以
8、上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低； 伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。 伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。,生活方式的改变,六类常用降压药,1.利尿剂。 2.-受体阻滞剂。 3.钙离子拮抗剂。 4.血管紧张素转换酶抑制剂。 5.血管紧张素II受体拮抗剂。 6.-受体阻滞剂。 经过了许多大规模临床试验，证明能够降低血压和减少并发症。,降压治疗的意义,我国4项临床试验的综合：收缩压降低9mmHg和舒张压降低4mmHg，脑
9、卒中减少36，冠心病减少3，总的心血管事件减少34。 中国老年收缩期性高血压临床试验（Syst-China)：降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中死亡降低58，达到统计学显著水平。,39,1978年世界卫生组织（WHO）专家组提出抗高血压药物的阶梯治疗方案。 20世纪90年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗方案转为个体化治疗方案（individualized therapy），即根据病人的具体情况，如年龄、性别、种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物。,40,是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也常与与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。 50年代临床应用。 主要是
10、噻嗪类。我国常用氢氯噻嗪。 降压机制：血容量减少，心输出量降低，细胞外液容量缩减，总外周阻力下降，血管对升压物质的敏感性降低。,第二节 治疗高血压的主要药物,利尿药,41,1、初期（23 w），排钠利尿，血容量，心输出量，Bp.,降压机制:,2、长期 血管平滑肌细胞内Na+含量减少， 通过Na+- Ca2+，细胞内Ca2+ 血管平滑肌对NA等缩血管物质敏感性降低。 诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等。,（一）、噻嗪类（thiazides）,42,口服生物利用度为60-90，tmax1-3h。口服1h产生效应 可透过胎盘。大多数噻嗪类作用持续时间为12h。,体内过程及影响因素,临床应用
11、与评价,1. 用于高血压治疗，通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d） 即可获得满意降压作用。每天最大剂量不超过100mg。 2. 长期单独应用，应与保钾药合用。,43,1. 电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。 2. 潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。 3. 代谢性变化：高血糖、高脂血症。 4. 高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。 5. 其他：可增高血尿素氮，加重肾功能不良。 多与其他降压药合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于 25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。,不良反应,药物剂量与用法,44,代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应多，抗高血压作用于噻嗪
12、类相仿。 主要用于高血压危象时，快速控制血压； 也可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患者。,（二）袢利尿药,45,常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻 嗪类相似。优点降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血 症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不 宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同 利尿作用。,（三）潴钾利尿药,吲哒帕胺,钙离子拮抗作用。 对血脂没有不良影响。 每天2.5mg对血糖没有影响。每天只需1.25mg。 升高尿酸，降低血钾作用较氢氯噻嗪为轻。 磺胺药过敏者不用。 与倍朵普利合用能减少脑卒中再发。,47,临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易 到
13、致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。 高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压 危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。 由于排Na+是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一 般中度限钠，每天58g。适量补钾，每天13g。 一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其 降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。,利尿剂使用注意事项,48,受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良 反应相似。 其主要差别是对心脏1受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。 理想的受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩
14、张作用、不影响脂质代谢。,受体阻断药,60年代临床应用。 品种很多，降压效果基本相仿。 选用心脏选择性和长效品种。 有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。 支气管哮喘，心动过缓，心脏传导阻滞：禁用。 嗜铬细胞瘤：不能单独应用。,49,50,1. 抗高血压作用： 降压作用强于噻嗪类利尿药。 2. 降压作用机制： （1）中枢性作用 （2）阻断突触前膜受体 （3）抑制肾素释放 （4）降低心输出量,药理作用及机制,51,1. 可单独使用作为降血压的首选药。 2. 对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。 3. 对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。 4. 优点不引起体位性低血压。 5
15、. 根据受体阻断药的药效及药代动力学特性及患者的具体情况选用何种受体阻断药,临床应用与评价,52,1. 一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。 2. 心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。 3.脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。,不良反应和防治,53,1. 1、2受体阻断药：普萘洛尔、纳多洛尔 普萘洛尔（propranolol，心得安） 1. 对1、2受体无选择性，也无内在拟交感活性。 2. 口服吸收好，首过效应强，生物利用度不高。（40-70在肝脏破坏），t1/2为6h。 3. 常用剂量10-30mg/d，
16、tid。此药开始的用量要求，每次510毫克，1日3次，以后逐渐增加到每日100毫克。但此药有诱发支气管哮喘等副作用。,药 物,根据其对受体选择性不同分为以下三类,54,纳多洛尔（nadolol） 1. 别名萘羟心安，康加多尔。 2. 对1、2受体无选择性，也无内在拟交感活性。对受体的阻断作用为普奈洛尔的2-4倍。 3. 主要呈现心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少，血压降低和血浆肾素活性降低。 4. 无肝脏首过效应，生物利用度约30， t1/2为14-24小时，3-4小时后达血药浓度峰值。 5. 不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似。肾功能减退者慎用。,55,2. 1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔 阿替洛尔（atenolol） 1. 对1受体具有较高的选择性阻断作用，无内在活性。阻断受体作用强度为普奈洛尔的0.5-1倍。 2. 口服吸收率为46-62，首过效应仅0-10，生物利用度为50-60。t1/2
