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1、小 儿 补 液,六盘水市第二人民医院 何开勇,小 儿 液 体 疗 法,一小儿体液平衡的特点 1小儿年龄越小，体液总量相对越多，主要是间质液的比例较高，血浆和细胞内液的比例则与成人相似。 （见7版P37，表4-3，不同年龄的体液分布占体重的%）,小儿体液平衡的特点,2除新生儿在生后数日内血钾，氯，磷和乳酸偏高，以及血钠，钙和碳酸氢盐偏低外，小儿体液电解质的组成与成人无显著差异。,小儿体液平衡的特点,3按体重计算，年龄愈小 ，每日需水量愈多。除生后数天的新生儿水的出入量（体内、外水的交换量）较小外，（年龄愈小，水的出入量相对愈多。见7版P38表4-4，每日需水量） 婴儿每日水的交换量为细胞外液量的
2、1/2，而成人仅为1/7，婴儿体内水的交换量为成人的3-4倍，所以婴儿对缺水的耐受力比成人差。在病理情况下，如果水的入量不足，而水又不断的损失，则婴儿比成人更容易发生脱水。,小儿体液平衡的特点,4 婴儿由于生长发育速度迅速、新陈代谢旺盛，所需热量较多、体表面积大、呼吸频率快，因此，不显性失水相对增多。按体重计算约为成人的2倍。按热卡计算平均42ml/100kca（肺14ml，皮肤28ml）。见版P42，表3-6，不同年龄小儿的不显性失水。,小儿体液平衡的特点,5 体液调节功能不成熟。 （1）小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。因此在排泄相同分量的溶质时，其所需水量较成人为多（成人0.7
3、ml水/mmol溶质，幼婴1-2ml水/mmol溶质）。 （2）在摄入量不足或水的丢失增多时，则较容易超过肾脏浓缩功能的限度而导致代谢产物潴留和高渗性脱水。 （3）年龄愈小，肾脏的排钠、排酸、产氨能力也愈差，因而也愈容易发生高钠血症和酸中毒。,二.婴幼儿腹泻液体疗法：,1 静脉输液的目的：液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。,婴幼儿腹泻液体疗法,2 脱水程度：-补液总量 体重 累积损失 临床估算 （累积继丢生理需要） 轻度 10-15% 100-120ml/kg.d 150-180ml/kg.d,婴幼
4、儿腹泻液体疗法,脱 水：指体液总量尤其是细胞外液量的减少，是由于摄入不足和（或）损失过多所致。脱水是除失水外还有钠、钾和其他电解质的损失。 脱水程度：即发病后累计损失的液体量。,3脱水性质：指体液渗透压的改变。补钠总量 血 清 钠 低渗 等渗 高渗 130150 300330 2/3 1/2 1/3-1/5 补累积损失：2/3张力 1/2张力 1/3-1/4张力 协 编 等渗 2/3张 1/3-1/5张 总 液 体： 2/3 1/2 1/3-1/8（1/3-1/5版）,急 救：血浆渗透压（moSm/l）=2(Na+K+)【血 糖（mg/d）】/18 北医常规： 1毫克分子的溶质溶于1升水中可产
5、生约17mmHg的渗透压，既1毫渗量。 1克分子溶质溶于1升水中，可产生17004mmHg的渗透压，既1渗量。 0.9%NaCl离解为Na+、Cl+,NaCl的毫克分子量为58.5mg(Na23、Cl35.5),900058.52308毫渗量。,脱水性质,协 编：渗透压是一种物理现象，其大小 视溶液所含溶质而定。 正常范围：280-320moSm/l.(毫渗透分子) 为等渗，低于280为低渗性，高 于320为高渗性。,脱水性质,1.等渗性脱水：水和电解质（主要是钠）成比例的丢失，血浆渗透压在正常范围，血钠约为130-150mmol/L,临床表现为循环血量及细胞外液的减少，而细胞内液量无明显变化
6、。根据体液损失量的多少可出现不同程度的脱水症状。 等渗性脱水常由于呕吐、腹泻、胃肠引流、进食不足或急性感染伴高热等所致。,脱水性质,2.低渗性脱水：失钠的比例大于失水，血钠130mmol/L，血液呈低渗状态，细胞外液水份流向细胞内，造成血容量进一步减少，在失水量相等的情况下，其脱水征比等渗性脱水更明显；同时因循环血量明显减少，易发生休克。低钠严重者易发生脑细胞水肿，出现头疼、嗜睡，甚至昏迷等症状。低渗性脱水常由于严重或长期腹泻、烧伤、补充非电解质溶液过多、大量利尿后以及营养不良并发腹泻脱水等引起。,脱水性质,3.高渗性脱水：失水比例大于失钠，血浆渗透压较正常高，血钠150mmol/L,细胞外液
7、呈高渗状态后，细胞内液向细胞外转移，使细胞内液减少，而细胞外液从细胞内液得到部分补偿，故在失水相等的情况下其脱水症状不如等渗和低渗性明显，循环障碍的症状也教轻，由于细胞内脱水明显，可表现为皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、肌张力增高，甚至昏睡、惊厥等症状。高渗性脱水常由于钠盐摄入量过多，钠的排泄过少或水分损失过多引起。多见于病程较短的呕吐；腹泻伴有高热；病毒性肠炎时，大便中含钠较低，如吃奶较多而饮水少；口服或静脉滴注过多的等渗或高渗溶液。,婴幼儿腹泻液体疗法,4.补液速度：婴幼儿腹泻液体疗法包括补充等积损失、补充继续损失、补充生理需要，这三个阶段的补液速度各有不同的要求：,补液速度,（1） 补充等积损
8、失：指补充发病后水和电解质已经损失的量。补充这部分的液量，主要目的是尽快地恢复循环血容量及肾功能。重度脱水者、有明显末梢循环障碍者先给等渗含钠液迅速扩充血容量。如2：1等张含钠液20-30ml/kg，在30-60分钟内快速静脉滴注或静推，总量不超过300ml。累计损失应在8-12小时内补足，余量以8-10ml/kg/小时速度滴完。约占总量的1/2。（三步法）,补液速度,扩容方法 A 2：1等张含钠液 20ml/kg 总量300ml 30-60内快速静脉滴注或静推 B 1.4%NaHCO3液20ml/kg (5ml/kg CO2CP 1mmol/L或2Vol%) C. 5% NaHCO3液，5m
9、l/kg可提高CO2CP 10Vol%/5mEq/L;/5mmol/L.(1ml/kgCO2CP 1mmol/L),临床酸中毒较重者，需用碱性溶液，用量可依公式： 1 （40-测得的CO2CP）Vol%0.3体重（kg）=所需碱性溶液的mEq数 2 BE值体重（kg）=补碱数(mmol)（碱剩余） 3 体重（kg）心跳停止时间（min）10=给碱数（mmol） 4 （-3-（-BE）0.3体重（kg）=补碱数（mEg）,5与1同类型 （122CO2CP mEq）0.3体重（kg）=所需碱性液的毫当量数 一般先给总需要量的1/3-1/2。 按CO2CP酸中毒分类： 轻度 30-40Vol% 13
10、-18mmol/L 代谢性酸中毒 中度 20-30Vol% 9-13mmol/L 重度 20Vol% 9mmol/L,轻度酸中毒时症状不明显，仅有呼吸稍快，若不做CO2结合力测定，难以做出诊断。较重的酸中毒则出现呼吸深快、精神萎靡、烦躁不安、昏睡、恶心、呕吐、口唇呈樱桃红色，有时呼出气体有酮味。新生儿与小婴儿的呼吸代偿功能较差，患酸中毒时，其呼吸改变可能不典型，往往只有精神萎靡、拒食和面色苍白等。婴幼儿腹泻其脱水程度与酸中毒程度成正比，输液得当可随脱水的纠正而纠酸，故不必另行纠酸，但输液仍纠正不了者及重者，可斟酌病情适当纠酸！,补液速度,继续损失量的补充：指补液开始后，因吐泻等原因继续损失的体
11、液量。应视其实际损失的量来估计，对腹泻病例，大便量的精确计算最好称每块尿布排便前后的重量。如饮食合理，腹泻患儿每日大便量约为10-40ml/kg，一般可用1/3-1/2张含钠液补充。往往与生理需要量是一起在12-16小时内均匀补入，可按5ml/kg.小时的速度补入。,补液速度,补充生理需要量：补液量应从维持基础代谢所需热卡来计算。婴儿每日基础代谢需热卡50-60Kcal/kg.d, 故每日生理需要水量约60-80ml/kg,一般可用生理维持液来补充（即1：4液加0.15%氯化钾）输液速度5ml/kg.小时。能吃喝者可以口服替代，不必拘泥静脉补液。,婴幼儿腹泻液体疗法,5. 液体的种类（常用液体
12、的成分）： NS 5%GS 1.4%NaHCO3 液体张力 2:1等张 2 1 （2+1）/3=等张 含钠液 4：3：2液 4 3 2 6/9=2/3张力 2：3：1液 2 3 1 1：4液 1 4 1/5张力,液体的种类,生理维持液 1: 4液100ml10%KCl 1.5ml(0.15%) 1/3张力 血 浆：Na:C1=3:2 280320mosm/L 等张 5% G.S ： 218mosm/L 等张 200kcal/L 10%G.S ： 为高渗 1g/kg .小时速度可不产 生张力,婴幼儿腹泻液体疗法,6.补钾的问题： 当血清钾3.5mEq/L时称低血钾症。造成低血钾的原因有：钾的摄入
13、不足;经消化道损失钾增多；肾脏排泄钾过多等。主要表现为：神经肌肉兴奋性减低、萎缩、肌无力、腿反射减弱或消失、腹胀、肠鸣音减弱或消失，重症可出现弛缓性瘫痪或呼吸肌麻痹。心电图表现为ST段降低、T波平坦或倒置，偶可出现U波。低钾血症时还可并发低钾性碱中毒。,补钾的问题,婴幼儿腹泻补钾时必须注意三个方向的问题： 1补钾总量：婴儿34mmol/L(0.2-0.3g./kg.d)儿童23mmol/kg.d(0.150.2g/kg.d) 1/2静脉 1/2口服.静脉滴注时间不应短于68小时。 2 补钾的浓度： 0.10.3%（液体浓度）不应0.3%(即100ml液体中10%KCI量3ml) 3见尿加钾；或
14、入院前6小时内有尿或输液后有尿即可补钾。,婴幼儿腹泻液体疗法,7. 钙、镁的补充 8.婴幼儿腹泻补液原则：十六字方针“先盐后糖、先快后慢、先浓后淡、见尿补钾”。 确定液体疗法的具体方案后，必须遵循上述原则进行补液，在治疗的过程中可能又有新的情况出现，因此液体疗法的具体内容及方法可有差异。对这些问题应全面考虑，分清主次，有计划有步骤的进行，并根据病情变化而随时调整，从而达到补其所失，供其所需，纠其所偏的要求。要严格做到“三定”定量，定性，定速的（步骤）程序进行补液。若考虑不周，应用不当，常会造成不良后果。,婴幼儿腹泻液体疗法,9.婴幼儿腹泻液体疗法的护理（补液阶段）： 1补液开始应全面安排24小
15、时补液总量，对输入的晶体、胶体、药物、血液及电解质等液体进行全面合理安排，根据病情，本着急需先补的原则，分批、分量交替输入。,婴幼儿腹泻液体疗法的护理,2.计算液体24小时的出入量：24小时液体入量包括口服液体，食物氧化水（12g/100cal），胃肠道外补液量（静脉输入液量）。液体出量包括尿、大便和不显性失水。当呼吸增快时，不显性失水增加4-5倍；体温每升高1C，不显性失水增加0.5ml/kg/小时；环境温度大小可分别减少或增加不显性失水；体力活动增多时，不显性失水增加30%。补液过程中，准确计算并记录24小时液体出入量，是液体疗法护理的重要工作内容。,婴幼儿腹泻液体疗法的护理,3.掌握静脉滴注速度：对心肺功能较好的患儿，在扩容开始阶段滴注速度应稍快，出现低容量休克时，应快速滴入或直接静推等渗含钠液，以便迅速改变循环，补充血容量并解除休克状态。对有心、肺、肾、脑疾患或营养不良的患儿滴注速度应稍慢，以免由于血容量骤增，心脏负荷过重，导致急性心衰、肺水肿、脑水肿等。若滴注速度过慢，则影响治疗效果。有条件者，可使用输流泵，能够更精确的控制静脉滴注速度，并在出现下列情况时能够及时报警：液体流速改变，输液管出现气泡，局部渗出，血管堵
