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1、手足口病诊疗指南(2013年版)解读,衡东县人民医院 吴小平 2014年5月28日,手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,一、临床表现 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 (一)普通病例表现。 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手
2、、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,(二)重症病例表现。 少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消
3、失，巴氏征等病理征阳性。,2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,二手足口病分期 第1期（手足口出疹期） 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位 出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有 咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎， 个别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多 数病例在此期痊愈,第2期（神经系统受累期） 少数病例可出现中
4、枢神经系统损害，多发生在 病程1-5天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦 躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见 异常 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数 病例可痊愈,第3期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病程5天内 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高 血糖升高 外周血白细胞（WBC）升高 此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键,第4期（心肺功能衰竭期） 多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主 心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫
5、绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。 亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 属于手足口病重症病例危重型，病死率较高,第5期（恢复期） 体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复， 少数可遗留神经系统后遗症状, 2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键 从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上 从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键 不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题,三、实验室检查 (一)血常规。 白细胞计
6、数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 (二)血生化检查。 部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。,(三)血气分析。 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 (四)脑脊液检查。 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,(五)病原学检查。 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、
7、粪便阳性率较高。 (六)血清学检查。 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,四、物理学检查 (一)胸X线检查。 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 (二)磁共振。 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。,(三)脑电图。 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。 (四)心电图。 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,五、诊断标准 (一)临床诊断病例。 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 32. 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重
8、症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 (注意:省内16例死亡病例分析均发热，其中12例（75%）发热为首发症状；只有5例首发症状中有皮疹，有2例整个病程中均没有出疹),(二)确诊病例。 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,(三) 临床分类。 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，
9、伴或不伴发热 第1期： 无须住院治疗，以对症治疗为主 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊,2.重症病例 重症病例早期识别: 持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、 无力、站立或坐立不稳等 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下 呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）, 外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他
10、感染因素 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查 密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录 重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循 通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展,(1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 (2)危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸
11、困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,六、鉴别诊断 (一)其他儿童发疹性疾病。 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 (二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的
12、病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。,(三)脊髓灰质炎。 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。 (四)肺炎。 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,(五) 暴发性心肌炎。 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多
13、有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,七、重症病例早期识别 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 (一)持续高热不退。 (二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 (三)呼吸、心率增快。 (四)出冷汗、末梢循环不良。 (五)高血压。 (六)外周血白细胞计数明显增高。 (七)高血糖。,八、处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 (一)临床诊断病例和确
14、诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。,(二)普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 (三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU或PICU)救治。,九、治疗 (一)普通病例。 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。 第1期诊疗误区: 诊断标准不严格，凡是有皮疹就往医院转（有家属、也有医生）；凡是有皮疹就诊断手足口病 住院留观标准太松，凡
15、是手足口病就住院（有不少患儿不是手足口病也留观） 注重治疗不注重观察 集中处理有好处，但一些非手足口病传染了本病,(二)重症病例。 1.神经系统受累治疗。 (1)控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用糖皮质激素。, 第2期： 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压； 适当控制液体入量； 生理需要量60-80 ml/（kgd），建议匀速给予， 即2.5-3.3 ml/（kgh） 丙种球蛋白；见下 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤 温度变化等可能发展为危重型的高危因素
16、，尤 其是3岁以内、病程5天以内的病例,(2)酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。,(3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量1-2g/kg，分2-5天给予。 (4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 (5)严密观察病情变化，密切监护。,第3期时: 应收入ICU治疗。 在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如 米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。 酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性 应用抗菌药物。 丙种球蛋白：1.0 g/（kgd）（连续应用2天） 糖皮质激素：甲基泼尼松
