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1、2017年病历书写规范培训考核试卷科 室： 姓 名： 成绩：一、填空（每空1分，共30分）1、病历书写应当做到_、_、_、_、_、_。急诊病历书写就诊时间应具体到_。2、首次病程记录应当在患者入院_内完成。3、入院记录应当于患者入院后_内完成。入出院记录、入院死亡记录应当于患者出院后_内完成。死亡病例讨论记录应当于患者死亡后_内完成。4、主治医师首次查房记录应当于患者入院后_内完成。5、手术记录应当由_书写，于术后_内完成，特殊情况由_书写，_审阅修改后签名，需另页记录。术后首次病程记录应当于患者术后_完成。6、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当于抢救结束后_内据实补记，并加
2、以说明。抢救记录的抢救时间应具体到_。7、疑难、危重、死亡病例讨论记录应有_签名、_签名。8、日常病程记录对危重患者应根据病情变化_记录，_至少一次，记录时间具体到_。病重患者至少_记录一次，病情稳定患者至少_记录一次。 9、手术安全核查记录应有_、_、_三方核对、确认并签字。10、科室间普通会诊一般应在_小时内完成。二、单项选择题（每题2分，共24分）1、下列主诉描述正确的是 （ ）A、咳嗽，不咯血4天，发热2天 B、全身抽搐发作3次 C、白血病1年，入院第四次化疗 D、胸闷痛2天，咳嗽咳痰1周2、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于 （ ）A.家族史 B.现病史 C.既往史 D.个人史3、既往史
3、不包括下列哪一项 （ ）A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.输血史4、下列哪些内容无需另立专页书写 （ ）A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结5、病程记录的书写下列哪项不正确 （ ）A.症状及体征的变化 B.检查结果与分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次E.临时操作及治疗措施6、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确 （ ）A.提示疾病主要属于何系统 B. 提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D. 指出疾病发热发展及预后 7、术后首次病程记录不包括下列哪项内容 （ ）A.手术时间、麻醉方式、手术方式 B.手术简要经过、术中
4、诊断 C.详细手术过程 D.术后处理措施及应特别注意的事项 8、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ ）内书写。A. 1小时 B.2小时C.3小时 D.即刻 9、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由（ ）医师书写。A. 经治医师 B. 实习医师C. 试用期医师 D. 以上均可10、死亡病历讨论记录是指患者死亡（ ）周内，由科主任或者具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病历进行讨论、分析的记录。A. 1 B. 2 C. 3 D. 411、死亡病历讨论，讨论的内容不包括 （ ）A.死亡时间 B. 疾病的治疗C.死亡原因 D. 疾病的诊断12、下列哪一项病历
5、资料，医疗机构可以不提供申请人复印或复制 （ D ）A.体温单 B. 医嘱单 C.检验报告单 D. 会诊单三、多项选择题（每题3分，共18分）1、现病史是指：（ ）A发病情况 B.主要症状及发展变化情况 C.伴随症状 D.疾病诊治经过 E.发病以来一般情况2、患者输血当天及次日病程应记录：（ ）A.输血指征 B.输血种类 C.输血量 D.有无不良反应 E.输血后效果评价3、出院记录中入院情况包括以下哪项内容：（ ）A.主诉 B.简要病史 C.主要体征 D.有意义的辅助检查结果 E.诊疗经过4、手术记录中手术经过包括下列哪项内容：（ ）A.患者卧位、皮肤消毒方法 B.术毕辅料及器械的清点情况C.术中的失血量、术中用药、输血量、特殊处理及抢救情况D.术中麻醉情况 E.病理标本的肉眼所见及送检5、输血治疗知情同意书，需要记录的内容包括（ ）A.血型、输血史 B.临床诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.拟实施的输血方案6、 下列哪项是手术同意书中包含的内容 （ ）A. 术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见或签名四、问答题（共28分）1、简述出院病历排列顺序（6分）2、 简述抢救记录书写内容（6分）3、 对已实施手术的患者，术后3天应每日书写病程记录，试简述应记录的内容。（6分）4、简述病历书写基本要求（10分）4
