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1、容量复苏问题,FengHu Dept. of Traumatic Surgery Hospital Affiliated to Xu Zhou Medical College,一节、创伤性休克概述 二节、失血量的估计和休克程度的分类 三节、低血容量性休克的急救程序 四节、容量复苏原则和常用的复苏液 五节、复苏的监测,容量复苏,容量复苏概述,1731年：法国学者Henri首先提出 19世纪中期：中枢神经系统的损害，导致生命机体的严重失调 20世纪40年代：血容量和血管床容量间的矛盾，Cap灌流不足，生命细胞运输系统的停顿 20世纪7080年代：脂质代谢通过花生四烯酸代谢生成多种生物活性物质，导致
2、细胞的损害,容量复苏概述,近2030年：代谢方面：早期过度通气、深快呼吸，以代偿酸和循环混乱；高血钾症；代酸；高血糖症；负氮平衡 内源性阿片肽： 抑制心血管功能、呼吸功能、免疫功能 氧自由基：生成增多（生成系统激活、损伤系统的再循环、内源性清除系统的活力下降） 近15年药物治疗研究：液体复苏（输血、输液）是关键性措施，升压药物，强心，体液因子抑制剂，受体阻断剂,容量复苏概述,创伤与失血性概念（略） 微循环最新定义：直接参与组织细胞的物质、信息和能量传递的血液、林把和组织液的流动。,容量复苏概述,休克微循环变化特征,代偿期 失代偿期 难治期,1.微动脉、前括约肌、 微静脉收缩 2.Cap.缺血缺
3、氧 3.直接通路及AV 吻合支开放,1.血管平滑肌反应性下降 2.微血管的收缩逐渐消退 3.微静脉中WBC粘着、RBC聚集 4.部分脏器中Cap.开放、血流淤滞,1.血管反应性进一步下降 2.微血管麻痺扩张 3.Cap.血流停止 4.部分病人有微血栓形成,只流不灌 只灌不流 不灌不流,容量复苏概述,创伤与失血性休克临床特点： 5P征：皮肤苍白 pallor 冷汗 perspiration 虚脱 prostration 脉搏细弱 pulselessness 呼吸困难 pulmonary deficiency,容量复苏 二节,失血量的估计 1、休克指数脉率 收缩压 正常值为0.5左右 约为1时血容
4、量丧失2030，约1000ml， 为2时血容量丧失3050,约2000ml 2、收缩压80mmHg以下时 失血达1500ml以上,容量复苏 二节,3、以下情况之一者，失血达1500ml以上： a.苍白、口渴 b.颈外静脉塌陷 c.一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折 d.快速输平衡液1000ml，血压不回升,容量复苏 二节,创伤和失血性休克程度的分类,项目 前期 轻度 中度 重度,收缩压 正常或偏高 8090 6080 60以下 脉压 30以上 2030 1020 010 脉搏 100以下 100120 120以上 数不清 休克指数 0.51 11.5 1.52 2以上 失血量 750以下 75015
5、00 15002500 2500以上 失血量 血容量 15以下 1530 3040 45以上 CVP 510 5上下 05 负数 临床表现 无症状,冷汗、口渴、 皮肤苍白、 情绪激动等,呼吸急促、 发紺、烦躁,点头呼吸、 昏迷,皮肤冷,容量复苏 三节,低血容量休克急救程序,病情评估： 意识障碍、皮肤湿冷口干、面色苍白心律加快、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿,气道通畅、吸氧、快速输液、生命体征检测,护理与监测：快速输液CVP监测尿量、相关检查、保暖,创伤失血性 非创伤失血性 失血浆为主 失水为主,内脏破裂、骨折、血管及软组织损伤,包扎止血固定,上消化道出血、下消化道出血、肺出血、口鼻出血,大面积
6、烧伤,严重腹泻,备血、输液输血、晶：胶为2：1或1：1,快速输液输血浆动态监测血气和生命体征、根据输液公式精确补液,补液以晶体为主；动态监测生化、血气；根据情况止泻；大便培养、应用抗生素,原发病治疗：手术或保守治疗,平卧头偏一侧；准备三腔管；五官科器械、镇静、止血药、内窥镜应用,容量复苏 四节,容量复苏原则： 先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾及三阶段方案原则 目的： 恢复有的循环血量，疏通微循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，为组织器官充分的氧供创造必要的条件。,容量复苏 四节,容量复苏的三阶段方案 第一阶段：活动性出血期（伤时到止血，约8小时） 主要特点：急性失血或失液 治疗：平衡液或浓缩红细胞
7、复苏，比例23：1；不主张高渗液、全血及过多的胶体液 高渗液：增加有效血容量，升高血压是以组织间隙液、细胞内液降低为代价，对组织细胞代谢不利。 全血及胶体溶液：一些小分子蛋白质在第二阶段进入组织间隙，引起过多的血管外液扣押，同时对后期复苏不利。 葡萄糖液：创伤后的高血糖状态，可以不补。,容量复苏 四节,第二阶段：强制性细胞外扣押期（历时13天） 主要特点：Cap.通透性增加，大量体液进入组织间隙，出现水肿 体重增加。 治疗：在心肺功能耐受下积极复苏，维持足够的有效血容量 不主张输注过多的胶体液，特别是白蛋白，不主张用 利尿剂，尿少或无尿是关键是补液。,容量复苏 四节,第三阶段：血管再充盈期 主
8、要特点：机体机能逐渐恢复，大量组脂液回流如血管内 治疗：减慢输液速度，减少输液量，在心肺功能检测 下用利尿剂,容量复苏 四节,容量复苏时机： 即刻复苏（Immediately Resuscitation）： （传统观点）创伤或失血性休克立即液体复苏， 应用血管 活性物质，尽快提升血压。 延迟复苏（Delayed Resuscitation）： 对活动性出血休克者，彻底止血前，应用少量 平衡液维持基本需要，手术止血后，在大量复苏。,容量复苏 四节,补充液体的量： 失血量丢失的功能性细胞外液扩张的血管内容积 总量约为失血量的24倍,补充液体的速度： 先快后慢，依据检测结果调整,容量复苏 四节,几种
9、晶体、胶体液： 晶体液：（平衡液）乳酸钠林格液，其中钠130mmol/L 乳酸28mmol/L及碳酸氢根离子的浓度几乎相同于细胞外液 作用：在于补充细胞外液 一般不超过15002000ml， 或者RBC压积大于30时仍可用。 缺点：保持血容量效果差（2小时，80达到血管外）,容量复苏 四节,两种平衡液的配伍： 1.86乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1：2 1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2,容量复苏 四节,胶体液： 常用有：羟乙基淀粉（706代血浆）、全血、血浆、低分子右旋糖酐等 维持血容量较晶体效果好,降低血粘度、减少RBC聚集、利于疏通微循环 复盖血小板和血管壁，出血倾向 不超
10、过1500ml,电解质相似于血浆、含碳酸氢根粘度低于血浆、PH值中性 降低血粘度、疏通微循环 无凝血障碍,RBC压积小于25或Hb小于60g/L应补充全血或红细胞,容量复苏 四节,高渗液： 常用有7.5盐水，安全剂量为4ml/Kg,效果快 适用于大血管输入 可引起组织坏死、血栓形成、细胞脱水、血压升高过快加重出血,35盐水，临床上常用，特别在严重低钠血症时。,容量复苏 四节,容量复苏的辅助治疗： 纠正酸中毒：宁酸勿碱 补碱公式：5NaHCO3(ml)60-CO2CP(容积)2.24体重Kg0.3 首次用量为计算量的1213 应用血管活性物质 激素应用 体位、休克裤等,容量复苏 五节,容量复苏监
11、测内容： 神志、皮肤、心率、脉搏、血压、尿量、CVP、RBC压积及特殊监测（如：PAWP、心排出量、心脏指数、血气分析等） 循环恢复良好指标： 尿量达到0.5mlKg/h或30ml/h以上； SBP大于100mmHg； 脉压大于30mmHg； CVP510cmH2O,一般监测 精神状态：淡漠、不安、谵妄、嗜睡、昏迷 皮肤温度、色泽：湿冷、毛细血管充血时间延长 血压：-不是反应严重度的敏感指标-心排出量，收缩压90mmHg，脉压20mmHg,容量复苏 五节,脉率：变化在BP之前 休克指数：脉率/收缩压（mmHg) 2.0严重休克 尿量：反映肾脏灌注情况 30ml/h-休克纠正,容量复苏 五节,特
12、殊监测,中心静脉压 CVP：右心房、胸腔段腔静脉压 正常值：5-10cmH2O(0.49-0.98kPa) 15cmH2O:心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增加 20 cmH2O:充血性心力衰竭,容量复苏 五节,中心静脉压与血压变化处理原则,肺毛细血管楔压 PAWP： 反映左心房平均压和左心室舒张末期压 正常值：6-12mmHg(0.8-1.6kPa) 低：血容量不足 高（大于2.4kPa）：输液过量或心功能不全 大于4.0kPa，出现肺水肿 混合静脉血分析,特殊监测,容量复苏 五节,特殊监测,心排出量(CO)和心脏指数(CI): CO=心率和每搏排量的乘积 CI=CO/体表面积 正
13、常值：CO 4-6L/min; CI 2.5-3.5L/min/m2 CO: 一般休克时降低，感染性休克增高。 外周血管阻力(SVR) SVR=(平均动脉-CVP)/CO80 正常值：100-130kPa.s/L,容量复苏 五节,混合静脉血氧饱和度(SVO2) 分光光度血氧计测定 氧供应和氧消耗之间平衡 正常值：0.75 降低：氧供应不足-心排出量降低、HB或动脉氧饱和度降低 氧供应（DO2）和氧消耗（VO2）的关系 氧供依赖性氧耗： VO2随DO2相应提高 DO2 =1.34 SaO2 Hb CO 10 VO2 =(CaO2-CvO2) CO 10,特殊监测,容量复苏 五节,特殊监测,动脉血
14、气分析ABG PaO2 80-100mmHg (10.7-13 kPa) PaCO2 36-44mmHg (4.8-5.8 kPa) 降低：过度换气 升高：45-50 肺泡功能不全 60、吸氧无效-ARDS先兆 pH：7.35-7.45,容量复苏 五节,特殊监测,动脉血乳酸测定：估计休克和复苏的变化趋势 正常值：1-1.5mmol/L 乳酸盐/丙酮酸盐比值升高 DIC检测 血小板3秒、血浆纤维蛋白原低于1.5g/L、3P实验阳性、血涂片中破碎红细胞超过2%。,容量复苏 五节,胃肠粘膜内pH 胃肠道较早处于缺血、缺氧状态 细菌移位-脓毒症-MODS 方法及计算： pHi=6.1+log动脉HCO3/(0.33x胃囊内生理盐水PCO2,特殊监测,容量复苏 五节,谢 谢,
