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1、新生儿窒息的护理,同济医学院附属协和医院儿科,周凤娟,定义,新生儿窒息： 是指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者； 若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦是。 是围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一。,病因,凡能造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的因素都可以引起窒息（宫内窘迫2/3，出生后1/3）,分娩因素,胎盘因素,胎儿因素,脐带因素,孕母因素,年龄过大 或过小,呼吸系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,糖尿病,多胎妊娠,妊娠高血压综合症,孕母因素,前置胎盘,胎盘早剥,胎盘老化梗塞,过短牵拉,脐带打结,脐带绕颈,脐带脱垂,早产儿,巨大儿,呼吸道梗阻,先天性心脏病,宫内感染,胎头吸引,产钳助产,臀位
2、,急 产,产程延长,头盆不称,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒 息 呼吸停止或抑制,肺泡扩张受阻,缺氧、酸中毒,表面活性物质产生活性,肺液不能清除,肺血管阻力,胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压,组织缺氧、缺血、酸中毒,不可逆器官损伤,病理生理,呼吸改变,原发性R暂停：缺氧R R抑制、HR血管 收缩BP ,继发性R暂停：缺氧持续 R由喘息停止，HR、BP、面色苍白，肌张力消失,，肌张力正常,病理生理,呼吸暂停时心率和血压的变化,呼吸改变,病理生理,各器官缺氧缺血改变,缺氧开始代偿机制使体内血液重新分布（肺、肠、皮肤、肌肉等器官血管收缩 ）保证 生命器官（心、脑、肾上腺）供血 表现紫绀、BP,
3、缺氧持续体内糖源耗尽血流代偿丧失 HR和BP，生命器官供血网状花纹苍白，肌肉松弛，T脑损伤发生HIE,病理生理,缺氧,血PaCO2 pH paO2,应激状态,儿茶酚胺与胰岛高糖素释放血糖正常,继续缺O2,心钠素分泌,低钠血症,酸中毒，降低 肝酶活性,糖消耗与储存 空虚低血糖,低血糖,血脂肪酸,Ca与蛋白结合,低Ca,黄疸,病理生理,血液生化和代谢改变,胎儿缺氧,晚期(抑制状)：胎动胎心100次/分 肛门括约肌松弛，羊水被胎粪污染呈黄绿色或墨绿色,早期(兴奋状)：胎动胎心160次/分,临床表现,临床表现,新生儿Apgar评分法,Apgar评分810分为正常,Apgar评分,轻度(青紫)窒息：4-
4、7 分，全身青紫，R表浅，肌张力正常或轻度增高。,重度(苍白)窒息：0-3 分，全身苍白，R微弱或 无R，肌肉松弛，羊水呈黄绿色，HR或不规则。,临床表现,出生后1、5、10min各评1次, 评分810分为正常。 1分钟评分是窒息诊断和分度的依据，5分钟评分有助于判断复苏效果和预后。,紫绀 心动过缓 低血压 呼吸抑制 肌张力低下,临床表现,各器官受损的表现,心血管系统：心源性休克、心力衰竭,呼吸系统：吸肺、肺出血、肺透明膜病,肾脏系统：肾小球滤过率和/或肾小管重吸收功能肾小管坏死，肾功能衰竭,消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎,中枢神经系统：缺血缺氧性脑病、颅内出血,临床表现,血气分析：P
5、aCO2，PaO2及PH,生化检查：血清K、Na、Ca、Mg及血糖,头颅B超和CT检查：脑水肿、颅内出血、HIE程度,磁共振、脑电图,辅助检查,及时复苏，按ABCDE方案进行 A：清理呼吸道（airway） B：建立呼吸( breathing) C：维持正常循环(Circulation) D：药物治疗(drug) E：评价(evaluation),治疗原则,A是根本，B是关键,复苏后处理：纠正酸中毒、低血糖、低血压。监测生命体征及窒息所致的神经系统症状。,控制惊厥：鲁米纳，20mg/kg，若惊厥不能控制，1小时后加用10mg/kg，每天的维持量5mg/kg。,治疗脑水肿：速尿1mg/kg，或用
6、甘露醇0.50.75g/kg，以后每次0.250.5g/kg，每46小时一次。,治疗原则,护脑：脑部无出血，可进行护脑治疗，促进脑细胞恢复，如胞二磷胆胆碱、脑活素等。,护理评估,健康史,身体状况,心理社会状况,护理诊断与措施,气体交换受损：与羊水、气道分泌物吸入有关,1、清理呼吸道通畅，建立呼吸,A、保暖,B、减少散热,C、体位（肩部垫高2-3cm）,D、清除分泌物,A.初步复苏步骤（20s）,保 暖,擦 干,摆好体位,触觉刺激,清理呼吸道,摆好体位咽后壁，喉和气管成直线,复苏时正确和不正确的头位,清理呼吸道,先口腔，后鼻腔,吸 痰,保持呼吸道通畅,负压100mmHg，时间15秒。,气管内吸痰
7、应先用复苏囊加压,并滴入生理盐水0.51ml后再吸。,注意严格遵守无菌操作。,先吸口腔再吸鼻腔。,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,评估肤色,红润或仅手足青紫,观 察,触觉刺激后无规律呼吸/心率100次分,复苏气囊面罩正压通气,评估心率,1530秒后,心率100次分,气管插管正压通气,2、建立呼吸,心率100次分,操作方法,复苏囊正压给氧,保持呼吸道通畅是应用复苏囊正压给氧前提。 体位：新生儿处于颈部仰伸体位，利于呼吸道开放及吸净分泌物,正确体位,错误体位,效果评估,1.心率增快并稳定在100次/分以上或正常,2.出现自主呼吸,3.面色好转转红,复苏囊正压给氧,胸廓起伏是
8、面罩密闭和肺部充气的最好指征,复苏囊正压给氧,注意事项！,1. 按压时不能用力过猛,4. 面罩过大漏气；面罩过小PaO2不足,3. 用手指尖挤压复苏囊，避免用手掌挤压，氧流量为5升/分,2. 按压的频率40-60次/分,面罩应覆盖： 颏端 口 鼻,面罩：密闭、遮盖下巴尖端而不压及两眼,复苏气囊面罩正压通气,气管插管,3、维持正常循环,压迫脊柱上方的心脏 增加胸腔内压力 促进身体重要器官的血液循环,胸外按压：方法,胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）,胸外按压：按压位置,按压胸骨体中下1/3段 避开剑突,胸外按压的解剖标志,胸外按压：按压位置,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前
9、后胸直径1/3左右,胸骨体中下1/3处；频率120次/分；深度12cm,按压有效可摸到颈动脉和股动脉搏动,在充分正压通气和胸外按压后如果心率仍 60次/min： 可在正压通气和胸外按压同时给以肾上腺素,4、药物,5、评估： 每操作一步的同时，都要评估，在决定下一步的操作。,护理诊断与措施,潜在并发症：颅内压增高,严密观察病情,A、R的频率及节率,有无进行性呼吸困难、青紫,B、观察心率、血压、心音、毛细血管充盈情况,C、有无惊厥、震颤、凝视、尖叫及肌张力,D、监测出入量，尿量的改变,护理诊断与措施,有感染的危险：与免疫力低下有关,预防交叉感染，严格无菌操作原则,焦虑,做好心理护理,体温过低：与缺氧、环境温度低下有关,注意保暖，维持体温稳定,
