《心脏病学-急性心力衰竭课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏病学-急性心力衰竭课件（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心力衰竭与肺水肿 Heart failure and pulmonary edema,心 力 衰 竭,目前研究状况简介 定义 1.急性心力衰竭 2.慢性心力衰竭,心力衰竭的基本病因(1),原发性心肌病变 1、节段性心肌损害 2、弥漫性心肌损害 3、心肌原发和继发代谢障碍 4、心脏舒张功能障碍,心力衰竭的基本病因(2),压力负荷过重 1、高血压、主动脉狭窄 2、肺动脉高压、肺动脉狭窄 容量负荷过重 1、瓣膜反流性疾病 2、心内外分流性疾病 3、全身性疾病,心血管系统的代偿机能,心脏的代偿机能 血管的代偿机能,心脏的代偿机能,心脏代偿,心 跳 加 快,心肌收缩力,心肌纤维拉长,心腔容积增大,血管的
2、代偿机能,心 功 能 ,心 输 出 量 ,动 脉 血 压 ,血感 管受 壁器 化刺 学激 ,血 压 ,血 管 收 缩,心肌病变血液动力学的进行性恶化 心排量下降.影响心排量的几个因素： 心肌收缩力 前负荷 后负荷 心率,发 病 机 理,心肌张力,心力衰竭病理生理机制,血液动力学异常 心脏的泵功能减退 外周循环阻力增高和终末器官异常 神经体液机制 交感神经系统激活 肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统激 血管加压素的激活 心肌损害和心室重塑,心力衰竭时机体的变化,心输出量 血容量 血压 刺激容量感 受器醛固酮分秘 钠潴留刺激渗透压感受 器 水钠潴留水肿,肺淤血肺水肿 呼吸困难 缺氧,组织缺氧 中枢神
3、经兴奋性 激动失眠继续 缺氧兴奋性 疲劳、头晕、意识不清,静脉淤血静脉压 反射性引起淋巴回流受阻 +毛细血管内压 氧代谢 酸性产物增加,心力衰竭时机体的变化,紫绀：组织器官缺氧-氧合血红蛋白+还原血红蛋白 当增加至 5% 以上,水 肿,血红蛋白合成,蛋白质吸收,肝 淤 血,胃肠淤血,肾 淤 血,心力衰竭时生化的变化,心 力 衰 竭,心肌能量 的产生和 储备不足,心肌能量 利用不足,心肌纤维的过度肥大， 但 毛细血管却没有相应 的增加， 相对的心肌缺血、缺氧 肥大的心肌组织压迫毛细 血管血流量 氧 缺氧 心肌三大代谢产物障 碍氧化供能不足 ATP、 磷肌酸、肌糖元合成 能量储存,不能将氧化产生的
4、化学能 转变为有效工作能 心肌纤维长期受到牵张 心肌收缩蛋白分子结构发 生改变-心肌收缩性 ATP酶活性 ATP的 分解和能量释放 因能量储存 能量利 用 心肌收缩性,临 床 类 型,发病情况：急性；慢性 部位：左、右、全心衰 发病机制：收缩功能障碍型 舒张功能障碍型,心 功 能 分 级(1), class：No symptom limitation with ordinary physical activity class：Ordinary physical activity somewhat limited by dyspnea class：Exercise limited by dysp
5、nea at mild work loads class：Dyspnea at rest or with very little exertion,心 功 能 分 级(2),A：High risk for developing heart failure B: Asymptomatic heart failure C：Symptomatic heart failure D：Refractory end-stage heart failure,心 功 能 分 级(3),Killip 分级 级：急性心梗无心力衰竭 级：轻至中度的心力衰竭，体检时可听到背部下 半肺野有湿性罗音，也可听到第三心音奔马
6、律，肺罗音在肺门以下 级：严重心力衰竭肺水肿，湿性罗音在肺门以上 级：心源性休克，伴或不伴急性肺水肿,实验室及其它检查,胸片 心电图 血气分析 超声心动图 BNP(-natriuretic peptide),临 床 表 现,左心室衰竭常见症状是呼吸困难 右心室衰竭导致全身静脉压升高和外周水肿,急性心力衰竭(1),定义 急性心力衰竭是指由于心脏病变引起的心排量显著、急骤下降，导致组织器官灌注不良和急性淤血的一组临床综合征,急性心力衰竭(2),特点 急性左心衰：表现为急性肺水肿，重者 伴心源性休克 急性右心衰：急性右室心梗和大块肺 梗塞或肺主干栓塞,急性心力衰竭(3),病因 1.心源性：急性广泛心
7、肌梗塞、急性瓣膜 病性反流、瓣膜穿孔、乳头肌 断裂、键索断裂等 2.其它：高血压危象、心律失常 3.输液过多、过快等 4.外科搭桥术后,急性心力衰竭(4),发病机制 任何突发的心脏解剖或功能的异常，使心脏收缩功能急剧下降，心排血量显著降低和肺静脉压升高的异常变化，都可发生急性左心衰。,肺水肿的发病机制,病理机制 1. 肺静脉淤血,肺毛细血管压力升高通透性增加水 分、淋巴液及血浆成分向肺间质移动肺间质水肿. 2. 肺间质水肿继续发展蛋白及液体肺泡肺泡充满 液体肺泡水肿影响气体交换呼吸困难.,肺水肿的病理改变(1),肺水肿的病理改变(2),肺水肿的病理改变(4),肺水肿的病理改变(5),肺水肿的病
8、理改变(6),肺水肿的病理改变(7),肺水肿的病理改变(8),肺水肿的病理改变(9),肺水肿的病理改变(10),肺水肿的诊断(1),临床表现 1.呼吸困难，每分钟呼吸达30-40次 2.患者常取端位，两腿下垂 3.不间断的咳嗽，咳粉红色泡沫样痰 4.患者极度烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿 冷面色灰白、甚至紫绀；急性心肌梗塞 常伴剧烈胸痛,肺水肿的诊断(2),体征 1、两肺布满湿性罗音和哮鸣音 2、心脏听诊可闻心尖部舒张期奔马律，P2 亢进，心率增加 3、患者常伴激动或焦虑不安，交感神经激 活-血管收缩-动脉血压 4、病情发展可出现血压下降-心源性休克,肺水肿的诊断(3),诊断与鉴别诊断 1.根据典
9、型的临床症状和体征 2.与支气管哮喘鉴别 3.与右室梗塞伴心源性休克鉴别 4.查体没有肺淤血和体循环淤血征，心源 性休克的可能性极小,肺水肿的急诊处理(1),坐位或半卧位，同时两腿下垂 鼻导管给氧：6-8L/min=40%的氧浓度 面罩吸氧： 5-6L /min=50-60% 12L /min=100% 100%氧吸入后PaO260mmHg,伴脑缺氧、进行 性高碳酸血症,应气管内插管予正压给氧,肺水肿的急诊处理(2),吗啡 3-5mg静脉注射或者5-10mg 皮下注射， 老年患者、低血压、呼吸抑制者禁用或 慎用. 速尿 40-80mg静脉注射，半小时后可重复加倍 使用，扩肺血管的作用早于利尿作
10、用. 氨茶碱 0.125g 或0.25g + 5%葡萄糖液20ml， 10-20分钟缓慢静脉注射.,硝普钠:30mg+5%葡萄糖液至50ml，起始量10-15ug /分，5-10分钟测血压，以10-15ug/分逐渐递增，直到肺水肿缓解或血压降至理想水平,最大剂量一般不超过300ug/min,肺水肿的急诊处理(3),硝酸甘油: 10-50ug/分静脉滴注，特别适合急性心肌梗塞患者. 西地兰: 0.4mg + 5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射.严重二尖瓣狭窄或急性心肌梗塞6小时之内禁用或慎用.,肺水肿的急诊处理(4),肺水肿病例讨论,病 例 资 料 (1),姓名：朱肇基 男 65岁 主诉：发作性胸
11、闷、胸憋伴大汗淋漓1.5h 现病史：98年9月7号上午11：30分，外出购物后 上楼至4层时，突感心前区不适、胸闷、 胸憋呈进行性加重伴大汗淋漓，持续约 20分钟不缓。120急救测血压80/60mmHg.,病 历 资 料(2),急救车上治疗 1.多巴胺静点后血压上升至130/80mmHg 2.尿激酶175单位溶栓后30分钟转阜外 急诊室治疗 1.刚入急诊室突发四肢抽搐、丧失意识、 紫绀，心电示波：室颤心前区扣击， 心外按压后转为窦性心律.,病 历 资 料(3),急诊室治疗 2. 因血压偏低：多巴胺300ug/分泵入 1: 2利多卡因静点 入院诊断：冠心病 急性下壁、高侧壁、 右室和正后壁心梗
12、心律失常 室速 室颤,病 历 资 料(4),危险因素：吸烟史20年，15-20支/日， 高血脂 主要阳性体征：急性病容，双肺背部肺门以下 散在湿性罗音，以右肺明显。 心界不大，心率81次/分，心 音低钝，可闻奔马律,治 疗(1),口服治疗 1. 阿斯匹林0.3 2. 开搏通6.25毫克 2次/日 3. 合心爽30毫克 3次/日 4. 通便灵 2片 晚服 5. 安定 5毫克 晚服,治 疗(2),肌肉和静脉注射 1. 速必凝 2. 硝酸甘油 住院后情况介绍 9月9日：下午突发肺水肿，血压 80/60mmHg，吗啡3毫克、硝 普钠最大量为85微克，多巴胺,治 疗(3),200ug/分，间断面罩吸氧。
13、 9月10日 病情仍危重，西地兰，速尿，出入量 平衡：出量大于入量500-1000毫升 同时予青霉素480万单位静点 2次/ 日，后改泰能0.5， 3次/日 9月14日：病情缓解; 9月18日出院,一 九 九 八 年 九 月 七 号 21 时,一 九 九 八 年 九 月 九 号 16 时,一 九 九 八 年 九 月 十 号 9 时,一 九 九 八 年 九 月 十 一 号 9 时,一 九 九 八 年 九 月 十 二 号 9 时,一 九 九 八 年 九 月 十 三 号 9 时,一 九 九 八 年 九 月 十 四 号 16 时,一 九 九 八 年 九 月 十 七 号 11 时,思 考 题,1. 急性心力衰竭的定义? 2. 引发急性心力衰竭的常见病因？ 3. 急性肺水肿的紧急救治措施？,
