新生儿黄疸的新认识

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1、重新认识新生儿黄疸,概述,新生儿期最常见的症状。50%以上的足月儿,80%以上的早产儿可出现。 可以是生理现象,也可以是多种疾病的主要表现。 高未结合胆红素血症可影响生命或造成严重的中枢神经系统后遗症。,内容,基础问题 关于诊断 关于治疗 核黄疸（ kernicterus）和胆红素脑损伤（ bilirubin brain injury）,胆红素的分类,TB：总胆红素 BU：未结合胆红素 （ 未经肝脏转化） BC：结合胆红素 (经肝脏转化） -胆红素：与白蛋白共价结合，非化学或物理方法能与白蛋白分离的结合胆红素。正常血清中它的含量占总胆红素的20-30%。,胆红素的分类,直接胆红素： 与重氮试剂

2、呈直接、间接反应 间接胆红素： （ 新生儿胆红素） 总胆= BU + BC + -胆红素 （直接胆红素）,胆红素的来源,80%来源于衰老红细胞中血红蛋白分解。 小部分来自造血过程中红细胞过早破坏。 非血红蛋白血红素的分解。 ,胆红素的生成,衰老红细胞被网状内皮细胞破坏，血红蛋白分解为珠蛋白和血红素。 血红素在微粒体中血红素加氧酶(heme oxygenase)催化下，原卟啉环断裂，并释出CO、Fe、胆绿素。 胆绿素在胆绿素还原酶催化下，被还原为胆红素。,胆红素的运输,脂溶性胆红素透过细胞膜进入血液， 与血浆蛋白（白蛋白、1球蛋白）结合。 结合增加了溶解度；限制自由透过生物膜。 每分子白蛋白结合

3、两分子胆红素。正常人每100ml血浆的白蛋白能与20-25mg胆红素结合。 某些有机阴离子如磺胺类、脂肪酸、胆汁酸、水杨酸等可与胆红素竞争与白蛋白结合。,新生儿胆红素代谢特点,肝脏对胆红素负荷过重 红细胞 肠肝循环活跃（肠腔内胎粪约含胆红素80100mg） 肝脏对胆红素清除能力差 葡萄糖醛酰转移酶数量少，活性低 蛋白质合成不足 肝血流改变,红细胞特点导致的胆红素增多 新生儿红细胞寿命短:为7090天(成人为120天) 旁路性和早期标记的胆红素来源增多:生后短期内停止胎儿造血,使旁路性、早期标记胆红素来源增多。 红细胞数量过多:宫内处于低氧环境,刺激红细胞生成素产生。,早产儿胆红素代谢特点,RB

4、C寿命更短:成人120天，新生儿7090天，早产儿40天。 *早期标记胆红素多：成人占总胆15%，足月儿2125%,早产儿30%。 喂养困难，肠肝循环更活跃。 蛋白水平更低，肝脏处置能力更差。 感染机会大。,胎儿胆红素代谢特点,孕12周时正常羊水中可测到胆红素。 随着胎儿肝脏成熟，胆红素逐渐减少，至妊娠36周后基本消失。 光谱分析法测定羊水胆红素测定041molL可提示胎儿肝脏功能已成熟。 若妊娠后期羊水中胆红素含量升高，应考虑有无血型不合，还可见于肠道闭锁。,胎儿胆红素代谢特点,孕晚期胎儿胆红素主要经胎盘进入母体循环。 胎儿血循环中含有较多甲胎蛋白，它与胆红素有较高的亲和力，作为胆红素的载体

5、，参与胆红素的运输。 母体循环内未结合胆红素也可以经胎盘进入胎儿，结合胆红素不能转运到胎儿。当母有肝炎、妊娠胆汁淤积时，胎儿结合胆红素并不会增高。,胆红素的生理功能抗自由基,胆红素在代谢过程中生成还原型的胆红素，在氧化还原反应中能作为氢供体提供二个氢原子. 胆红素主要通过清除过氧化脂质，防止细胞破坏，属于非酶类抗自由基系统。 胆红素还能直接清除氧自由基，于早期阶段终止自由基引起的细胞损害。,胆红素的生理功能抗自由基,新生儿非酶类系统抗自由基能力较成人强，这可能是新生儿黄疸出现的生理意义所在. 它弥补新生儿还原型谷胱甘肽氧化酶(GSHPX)、过氧化酶(Cat)和超氧化物歧化酶(SOD)等酶类系统

6、抗自由基能力的不足. 生理状态下胆红素可能是最好的脂质过氧化物清除剂。,胆红素的生理功能抗自由基,自由基生成增多的疾病，胆红素浓度降低表明胆红素作为抗氧化剂自身被消耗。 应激状态下生成的应激蛋白及热处理后产生的热休克蛋白，其主要成分为血红素加氧酶，其活性增强使胆红素生成增多，是机体应激的一部分。 胆红素浓度的增加为新生儿抵御生时和生后易受到自由基损伤提供了有效的自由基清除剂。,胆红素的生理功能转运和排泄血红素代谢产物,红细胞破坏后，HB分解产生的珠蛋白进入蛋白质代谢池，铁重新利用，原卟啉不能被利用须及时排出体外。 正常胆红素水平，保证原卟啉转运和排泄。,胆红素的生理功能在感染中的意义,以往的观

7、点：病原体-RBC破坏 胆红素 病原体-肝功受损 1937年 najib 胆红素体外抑制肺炎球菌 近年 感染患儿 胆红素比对照组低 仍需深入研究,胆红素的生理功能心血管保护作用,1991年 schwertner 胆红素是冠状动脉疾病独立的负性危险因子 与缺血性心脏病负相关 降低血清脂质和脂蛋白,胆红素的生理功能抗变态反应,胆红素和胆绿素 干扰补体经典通路中C1步骤 变态反应中释放大量自由基造成组织损伤，而胆红素抗自由基 有效的内源性的防御屏障,胆红素的病理作用胆红素脑病,病理情况下胆红素通过血脑屏障增加。 二价胆红素阴离子与白蛋白联结成复合物也可通过受损的血脑屏障进入脑组织。 与神经细胞膜上的

8、极性基团结合，最终在神经细胞上沉积，引起核黄疽。,胆红素的病理作用心肌损害,国内作者观察到黄疽程度较重血清胆红素水平为 (4093.5)mol/L的新生儿、心肌酶谱显著升高，心电图亦有轻度 ST-T改变。 心肌酶谱的升高与黄疸程度及出现时间高度相关。 心肌的损害的机制尚不清楚。,胆红素的病理作用肾损伤：胆红素肾病或胆汁性肾病,高胆红素血症患儿2-M、 1-M排泄量明显增高，提示肾小管功能损害。 核黄疸死亡者肾锥体、髓纸、小管内胆红素结晶可见。,对肾功能的影响是可逆的，多数预后较好。,胆红素的病理作用其他,影响血脂和白蛋白结合，血脂增高。 暂时性高促甲状腺激素血症发生率高。 血浆渗透压增高。,诊

9、断中的问题,生理性黄疸与个体差异、种族、地区、遗传、家族和喂养方式有关。 母乳喂养者血清胆红素较奶方喂养者高12mg/dl。 亚洲新生儿浓度高于欧美白种婴儿。 我国尚缺乏跨地区、大样本生理性黄疸的前瞻性研究。,我国部分地区正常新生儿黄疸 流行病学调查,方法 *部分地区 *共875例正常足月新生儿 *24小时内开始 *监测至4mg/dl以下 *56例 220.5umol/L（12.9 mg/dl ）者ABR检查,结果,正常新生儿23天出现，5天高峰 平均峰值20455 umol/L， 220.5umol/L（12.9 mg/dl ）占34.4% 不同地区、季节差异显著，从北到南有逐渐增高的趋势。

10、 不同胎龄、分娩方式、生理性体重下降差异显著 56例 220.5umol/L者ABR正常,生理性黄疸 （单纯系新生儿胆红素代谢特点所致）,出现及消退:生后23天出现,46天高峰。 足月儿1014天消退,早产儿23周消退。 程度:足月儿12.9mg/dl,早产儿 15mg/dl),结合胆红素 1.52mg/dl。 一般状况好, 红细胞、血红蛋白、网织红细胞及肝功能均正常。,病理性黄疸,24小时内出现,胆红素102mol/L(6mg/L); 足月儿胆红素 220.6mol/L(12.9mg/L), 早产儿 256mol/L（15 9mg/L); 血清结合胆红素 34mol/L(2mg/L); 血清

11、胆红素每天上升 85mol/L(5mg/L); 黄疸消退后复出或足月儿胆红素浓度增高 2周,早产儿 4周。,诊断中的问题,生理性黄疸?病理性黄疸? 一个相对的范畴。 早产儿缺氧、酸中毒、低体温、喂养过迟或足月儿疾病,胆红素不高，但有胆红素脑病的危险。 部分新生儿胆红素虽高,但无致病原因,预后好，仍系生理性黄疸。 新生儿暂时性黄疸,血液: 重氮基测定法 反射分光法 目测： 轻度黄疸 （80-120mol/L），面部和上胸部。 中度黄疸（120-255mol/L）遍及躯干。 重度黄疸（255mol/L）躯干及四肢。 经皮：用于足月儿，未经光疗和换血者。,黄疸的评估方法,黄疸的治疗,一般治疗： 维持

12、足够的水分与热卡，尽早开奶。 及时纠正缺氧、酸中毒。 对胎粪排出延迟者应尽快处理。 避免使用某些药物。,黄疸的治疗,光疗： 疗效快，方法简便安全、副作用少。 未结合胆红素在光作用下氧化为水溶性异构 体，经胆汁及尿排出体外。,不同出生时龄的足月新生儿血清总胆红素干预推荐标准 umol/L(mg/dl),干预推荐标准的注意点,24h内出现的黄疸应积极寻找病因，予光疗。 “考虑光疗”是指该日龄的血清胆红素水平，可以根据病史、病程和体检作出判断，权衡利弊，选择光疗或严密检测胆红素。 “光疗失败”是指光疗46h后，血清胆红素仍上升8.5umol/L/h(0.5mg/dl/h)，准备换血。 出现胆红素脑病

13、体征时，不论血清胆红素水平都需立即换血。,不同胎龄/出生体重的早产儿血清总胆干预推荐标准umol/L(mg/dl),新生儿高胆红素血症诊断,2001年、2004年美国儿科学会以小时胆红素作为病理性黄疸的标准。 95百分位为高危区，其增加速度0.2mg/dl/h 75百分位为中危区，其增加速度0.2mg/dl/h 40百分位为低危区，其增加速度0.15mg/dl/h,小时胆红素百分位表,小时后胆红素标准,2004年Bthutani(BthutaniVK,J Perinatol 2004;24(10):650) 72小时以后足月及近足月新生儿，根据总胆红素值对高胆红素血症 1）显著高胆（17mg/

14、ml） 2）重度高胆(20.0mg/ml） 3）极度高胆(25mg/ml） 4）危险高胆(25mg/ml）,新生儿黄疸的风险管理,(BthutaniVK,Clincs in Perinatology,2005,32(1);125-39): 近年来，有学者通过分析已发生的核黄疸病例，提出发生新生儿核黄疸的根本原因。,表 发生核黄疸的根本原因,新生儿黄疸的风险管理,2004年美国儿科学会提出诊治新生儿黄疸的中心目标为减少重度高胆红素血症的发生率及预防核黄疸。 处理高胆红素血症的关键为对新生儿进行普遍的风险筛选与预防。,重度新生儿黄疸的风险管理,（1） 保健工作者及临床医生对父母亲进行黄疸的健康教育

15、，早期诊断及选用有效安全治疗来预防核黄疸 （2）公共卫生监测重度极度高胆红素血症发生率动态变化 （3）社会作为整体倡导对健康出院的婴儿预防核黄疸 （4）有黄疸婴儿的家庭应获得黄疸婴儿的安全教育,黄疸的治疗,光疗光源选择： 蓝光：波长主峰425-475nm，与胆红素吸收波长 425-460nm相似。 绿光：波长主峰510-530nm。 白光：波长主峰550-600nm。,黄疸的治疗,药物治疗 血浆或白蛋白：白蛋白每次1 g/kg或用血浆代替，每次10ml/kg ，每天1次，连用3天。 肝酶诱导剂：生后第一周服用有效，32周以下早产儿效果差。苯巴比妥每日5mg/kg，分2-3次口服。连用4天，2-

16、3天显效。,黄疸的治疗,肾上腺皮质激素：减少溶血，强的松 1-2mg/kg或地塞米松0.5-1mg/kg。 胆红素吸附剂：思密达，临床已收到较好效果。 减少胆红素产生：HO抑制剂,黄疸的治疗,八十年代末锡卟啉类化合物包括锡原卟啉和锡中卟啉开始试用于临床病例。 锡卟啉类化合物能竞争性地与血红素加氧素的活性基团结合，使血红素无法转变为胆绿素，进而无法转化为胆红素。 锡原卟啉：0.5-0.75mol/kg,每日1次,肌肉或静脉,连用2-3次。,黄疸的治疗,简单法则： 换血的界限： 胆红素（mg/dl）= 体重（g）/100 From Michigan Manual.ed.Donn SM.Futura Publishing Co.,胆红素的神经毒性,可引起嗜睡、 厌食、哭声改变、和脑干听觉反应的可逆性变化；少数严重患儿可致死或引起永久性后遗症 胆红素