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1、,第七章 头 痛 Headache,1,,1. 临床诊断头痛时应注意什么 2. 偏头痛的概念 3. 有先兆偏头痛的临床表现&治疗 4. 紧张性头痛的概念临床表现&治疗,本章重点,2,,概念,概念,头痛(headache)是临床常见的症状 局限于头颅上半部疼痛 (眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上),3,,特发性头痛的概念,要点提示,特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛) 通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜血管&肌肉病变所致,4,, 头痛病因颇多发病机制,头痛病因颇多,病因&发病机制,颅内病变(脑肿瘤脑出血脑膜炎等),功能性或精神性疾病, 如紧张性头痛,全身性疾病 发热 癫痫大发作后 鼻窦炎 弱视&屈光不
2、正,5,,病因&发病机制,头痛发病机制复杂,头痛发病机制复杂,颅内痛敏结构受刺激压迫&牵张 头颈部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张收缩&移位 脑神经&颈神经受压损伤化学刺激等,6,,病因&发病机制,头部痛敏结构,颅内痛敏结构,三叉神经(V)舌咽(IX)迷走神经(X) 静脉窦脑膜前动脉&中动脉颅底硬脑膜 颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支 脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等,7,,病因&发病机制,头部痛敏结构,颅外痛敏结构,颅骨骨膜&帽状腱膜头皮&皮下组织 头颈部肌肉颅外动脉&C2,3 眼耳牙齿鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等,8,,病因&发病机制,头部痛敏结构,小脑幕上部:三叉神经支配病变引起面部
3、 额部颞部&顶前部疼痛 小脑幕下部(后颅窝):舌咽迷走神经&C1-3 神经支配病变引起枕部耳后&耳咽部疼痛,脑实质本身大部分软脑膜蛛网膜 脑凸面硬脑膜脑室室管膜脉络丛 软脑膜静脉颅内小血管&颅骨等 无感觉神经纤维分布, 对疼痛不敏感,9,,头痛的分类,根据病因分为:,特发性头痛 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛,继发性头痛 外伤感染肿瘤等所致,10,,国际头痛协会 (2003) 分类,偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 原发性三叉神经痛等14类,头痛的分类,11,,问诊,体检,辅助检查,CT & MRI,CSF,EEG,问诊重点： 情绪睡眠职业状况, 服药史中毒史家族史 发病急缓, 发作时间性质部位
4、频度严重程度持续时间缓解&加重原因 先兆症状伴随症状&共存的疾病 对日常生活工作&社交的影响,头痛的诊断,12,,头痛发作时减轻&终止症状,病因治疗,对症治疗,预防性治疗 (慢性头痛反复发作),去除病因,头痛的治疗,13,,要点提示,头痛诊断&治疗的思路,如患者的头痛已发生数年, 通常为良性病因 (如偏头痛或紧张性头痛), 尽管急性发作时 可伴明显的功能障碍 最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是 代表新的疾病,14,,第一节 偏头痛 (Migraine),15,,反复发作的一侧&两侧搏动性头痛 临床常见的特发性头痛,概念,偏头痛(Migraine),16,,(1)遗传:约60%病人有家族
5、史 亲属偏头痛风险是一般人群的3-6倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式,病因&发病机制,病因,家族性偏瘫型偏头痛 -高度遗传外显率常染色体显性遗传 定位3个疾病基因位点:19p13,1q21, 1q31,17,,(2)内分泌与代谢因素: 女性易患,常始于青春期 月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少停止 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯酸 等代谢异常影响偏头痛发生,病因,病因&发病机制,18,,(3)某些食物可诱发 奶酪(含酪胺) 热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂) 巧克力(含苯乙胺) 谷氨酸钠(味精) 红酒&葡萄酒,禁食紧张情绪月经强光&药物可诱发 (如口服避孕药, 血管扩
6、张剂如硝酸甘油),病因,病因&发病机制,19,,(1)传统血管学说 偏头痛先兆症状-颅内血管收缩 头痛-颅内外血管扩张,发病机制,病因&发病机制,20,,(2) 神经血管假说： 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5-HT受体高聚集区, 可能是偏头痛 发生器,发病机制,病因&发病机制,21,,(3) 5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充) 许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激剂 急性发作期血小板中5-HT,尿中5-HT 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛 睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作 头痛时降钙素基因相关肽(C
7、GRP)浓度,服用5-HT 受体激动剂水平降低,病因&发病机制,发病机制,22,疼痛传导的抑制机制 (Inhibition of pain transmission),病因&发病机制,23,,1.有先兆的偏头痛(migraine with aura) -典型偏头痛(classic migraine),国际头痛协会 (2003) 分类,2.无先兆的偏头痛(migraine without aura),3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,4.视网膜性偏头痛,5.偏头痛的合并症,6.很可能的偏头痛,临床表现,24,,1.女性占2/3以上,10岁前20岁前40岁前发病分别 25%,55%,90% 2
8、.大多数患者有偏头痛家族史 3.发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑郁倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆 4.发作频度不等,偶有持续性发作病例,临床表现,25,有先兆偏头痛的临床表现,临床表现,26,,1. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura),(1) 先兆期: 视觉先兆常见, 视野缺损暗点闪光, 逐渐增大向 周围扩散及视物变形&物体颜色改变 躯体感觉先兆, 如一侧肢体&面部麻木感觉异常, 运动先兆少 先兆持续数min数h, 复杂性偏头痛持续时间较长,临床表现,27,1. 有先兆的偏头痛,临床表现,28,,(2) 头痛期: 先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动
9、性头痛, 全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等 颞动脉突出, 活动头颈部头痛加重, 睡眠后减轻 发作时间多为2h1d, 儿童持续28h 频率不定, 50%以上不超过1次/week 女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解,临床表现,29,,(3) 头痛后期 头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等, 12d即可好转,临床表现,30,, 临床最常见类型, 约占偏头痛的80% 无典型先兆, 常见双颞部&眶周疼痛, 可为搏动性 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛,临床表现,临床试验: 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻,2. 无先兆的偏头痛(migrain
10、e without aura) -普通偏头痛(common migraine),31,, 临床少见, 多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆, 单独发生&伴偏侧麻木失语 偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等 分两型 家族型(多呈常染色体显性遗传) 散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作),临床表现,3. 特殊类型偏头痛,偏头痛发作期&头痛消退后 伴明显的神经功能缺损,(1) 偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine):,32,,或称基底动脉偏头痛(basilar artery migraine) 儿童&青春期女性较多见 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木 &无力共济
11、失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干& 枕叶症状, 提示椎-基底动脉缺血 多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆, 持续2030min, 后出现枕部搏动性头痛, 常伴恶心呕吐,临床表现,3. 特殊类型偏头痛,(2) 基底型偏头痛(basilar migraine),33,,指伴先兆延长的偏头痛 症状与有先兆的偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍持续存在, 延续1h1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变,临床表现,(3) 复杂型偏头痛(complicated migraine),3. 特殊类型偏头痛,34,, 老年人&儿童可出现反复发作症状 如眩晕呕吐腹痛腹泻肢体&关节痛, 不伴头痛发作,临床表现,
12、3. 特殊类型偏头痛,(4) 偏头痛等位症(migraine equivalents),35,, 较少见, 偏头痛发作时&发作后头痛消退之际, 头痛 侧出现眼肌瘫痪, 动眼神经最常见, 可同时累及滑车 &外展神经, 持续数h数w 多有无先兆偏头痛病史 注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹,临床表现,3. 特殊类型偏头痛,(5) 眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine),36,, 45岁后发病, 发作性头痛可伴反复发作的偏瘫麻木 失语&构音障碍等 每次发作神经缺失症状基本相同, 持续1min至72h,临床表现,3. 特殊类型偏头痛,(6) 晚发型偏头痛(late-li
13、fe migraine),37,, 偏头痛发作持续时间72h, 可有4h的缓解期,临床表现,4. 偏头痛持续状态(status migrainosus),38,,要点提示,头痛的鉴别要点,大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛 (须除外急性虹膜炎&青光眼的可能) 颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕 &双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适,39,,各种头痛的特点: 大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹 膜炎&青光眼可能) 颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕& 双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适,诊断&鉴别诊断,但单凭头痛特点不能确定可靠的病因,40,,1. 诊断, 根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊,诊断&鉴别诊断,41,,诊断&鉴别诊断,根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准,1) 符合下述24项, 发作至少5次以上 2) 每次发作持续472h(未经治疗畏光&畏声至少1项 5) 无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质 性疾病, 但偏头痛初次发作与该病无密切关系,(1) 无先兆的(
