伤寒ppt-病理学课件

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1、伤寒及副伤寒 Typhoid ever and Paratyphoid Fever,北京大学首钢医院：姜利平,概 述,1659年，英国内科医生 首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为肠伤寒，并将其从肠道中分离出来。,1873 英国内科医生阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。,命 名,西医：伤寒或肠伤寒(typhoid fever typhus) 中医：伤寒意指为寒所伤，包括有畏寒发热症状的疾病。,病原学 （Etiology）,1885年美国病理学家及兽医在美国猪霍乱流行时

2、分离到猪霍乱杆菌。 1913学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌，命名为沙门菌。,伤寒杆菌属沙门菌属D组，革兰染（-），在普通培养基中即可生长，在含胆汁的培养基中更容易生长。 伤寒杆菌具有脂多糖菌体抗原（O抗原）和鞭毛抗原（H抗原），刺激人体产生特异性、非保护性抗体IgM、IgG。 伤寒杆菌菌体裂解释放内毒素，在发病机制中起重要作用。,形态学 morphologic characteristics,伤寒杆菌电镜照片,生存能力：,伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活1-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及

3、酸敏感，阳光直射数小时死亡，60度水中10余分钟或煮沸可灭菌。,流行病学Epidemioligy,（一）传染源 ：患者和带菌者是本病的传染源。 1、潜伏期带菌者：潜伏期从粪便排菌。 2、暂时带菌者：恢复期排菌（三月内停止）。 3、慢性带菌者：恢复期排菌（超过三月）。 典型伤寒患者在病程2-4周排菌量最大，传染性强。,（二）传播途径 ：粪口途径，水源受污染是本病最重要的传播途径，常可引起暴发流行。食物被污染是传播伤寒的主要途径。日常生活接触是伤寒散发流行的传播途径。蝇虫媒介可引起伤寒散发流行。 。,（三）易感人群：未患过伤寒和未接种过伤寒菌苗的个体， 均属易感。病后可获得持久的免疫力，再次发病少

4、见，伤寒与副伤寒之间没有交叉免疫。 （四）流行特征 ：可发生于任何季节，以夏秋多见。儿童和青年多见。在发展中国家仍是一种常见的传染病，,发病机制与病理解剖,感染伤寒杆菌后是否发病，与感染的细菌数量、致病性力、机体的免疫状态等有密切关系。全身网状内皮系统（肝、脾、骨髓、淋巴组织等）单核-巨噬细胞的增生性反应，形成“伤寒结节”。 病变部位以肠道 、尤以回肠末段最为显著。 病变过程包括增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合四个阶段。,发病机制与病理解剖,伤寒杆菌经口进入消化道肠道未被胃酸杀灭的部分进入回肠下段，穿过肠粘膜上皮屏障，侵入回肠淋巴结的单核吞噬细胞内繁殖。 经胸导管进入血流，形成第一次菌血症。此时

5、，临床上处于潜伏期。,发病机制与病理解剖,伤寒杆菌被单核-巨噬细胞吞噬后再次进入血液循环，引起第二次严重的菌血症。临床上处于初期和极期。 在胆道系统大量繁殖的伤寒杆菌随胆汁排到肠道，一部分排出体外，一部分再次侵入肠壁淋巴结，发生更严重的炎性反应，溃疡形成，临床处于缓解期。,发病机制与病理解剖,在极期和缓解期，当坏死或溃疡的病变累及血管时，可引起肠出血，当溃疡累及小肠的肌层和浆膜层时，引起肠穿孔。 随着机体免疫力的曾强，伤寒杆菌在血液和各器官中清除，肠壁溃疡愈合，临床处于恢复期。,临床表现 clinical manifestations,临床表现,潜伏期长短与伤寒杆菌的感染量及机体的免疫状态有关

6、，为3-60天，一般为7-14天。分三大类型： （一）典型伤寒 （二）其他类型 （三）特殊类型,临床表现,（一）典型伤寒的临床表现：分四期 1、初期：病程的第一周。起病缓慢，体温阶梯上升，3-7天逐渐达到高峰。体温达到39-40度。可有全身疲倦、乏力、头痛、干咳、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、轻度腹泻或便秘，部分患者肝脾肿大。,临床表现,（一）典型伤寒的临床表现：分四期 2、极期：病程的第2-3周。出现伤寒特征性的临床表现。 （1）、持续发热：高热，呈稽留热，未进行抗菌治疗热程可持续2周以上。 （2）、神经系统中毒症状：表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、重听或听力下降，严重者出现谵妄、甚至昏迷。,

7、临床表现,（一）典型伤寒的临床表现：分四期 2、极期：病程的第2-3周。出现伤寒特征性的临床表现。 （3）、相对缓脉：成人常见，合并心肌炎时不明显。 （4）、玫瑰疹：病程7-14天出现，胸腹部，淡红色小斑丘疹，压之褪色，10个以下。2-4天变暗消失。,临床表现,（一）典型伤寒的临床表现：分四期 2、极期：病程的第2-3周。出现伤寒特征性的临床表现。 （5）、消化系统症状：半数以上患者出现腹痛、便秘，右下腹压痛。 （6）、肝脾肿大：大多数患者有轻度肝脾肿大。,临床表现,（一）典型伤寒的临床表现：分四期 3、缓解期：病程的第4周。体温逐渐下降，神经、消化系统症状减轻。由于本期小肠病变仍处于溃疡期，

8、有可能出现肠出血、肠穿孔等并发症。 4、恢复期：病程的第5周。体温正常，神经、消化系统症状消失，肝脾正常。,临床表现,（二）其他类型：分四型 1、轻型：多见于儿童，或发病初期使用有效抗菌素、曾接受伤寒疫苗预防者。全身毒血症状轻，病程短，1-2周恢复健康。易漏诊、误诊。,临床表现,（二）其他类型：分四型 2、爆发型：急性起病，毒血症状严重，高热或体温不升，常并发中毒性脑病、心肌炎肠麻痹、中毒性肝炎或休克等。如能及时诊断，进行有效的病原、对症治疗，有治愈的可能。,临床表现,（二）其他类型：分四型 3、迁延型：常见于有慢性乙型肝炎、胆道结石、慢性血吸虫病等消化系统基础疾病的患者。初期临床表现与典型伤

9、寒相似，但发热持续5周以上，至数月，呈驰张热或间歇热，肝脾肿大明显。,临床表现,（二）其他类型：分四型 4、逍遥型：初期症状不明显，患者正常生活或工作，部分患者直至发生肠出血或肠穿孔才被发现。,临床表现,（三）特殊临床背景下以级病程发展阶段中伤寒的特点： 1、小儿伤寒：年龄越小症状越不典型。起病急，胃肠道症状明显，热型不规则，无相对缓脉，玫瑰疹少见，肝脾大明显，易并发支气管炎、肺炎。肠出血、穿孔少见。,临床表现,（三）特殊临床背景下以级病程发展阶段中伤寒的特点： 2、老年伤寒：发热多不高，病情迁延，恢复期长，可并发支气管肺炎、心衰，病死率高。,临床表现,（三）特殊临床背景下以级病程发展阶段中伤

10、寒的特点： 3、再燃：部分患者于缓解期，体温还没有降至正常又重新增高，持续5-7天退热，与伤寒杆菌未得到完全控制有关。 4、复发：约10-20%用氯霉素治疗后在退热后1-3周症状再度出现。与病灶内细菌未被完全清除重新入血有关。,（一）常规检查 1、外周血象：白细胞减少，少于5000/dl，中性粒细胞减少，嗜酸细胞减少或消失。 2、尿常规：病程第2周可有少量蛋白管型。 3、粪常规：腹泻患者大便可有少量白细胞，并发肠出血有潜血试验（+）。,实验室检查,（二）细菌学检查 1、血培养：病程1-2周阳性率最高，80-90%。3周后迅速降低，再燃复发时出现（+） 2、骨髓培养：比血培养阳性率高,80-95

11、%. 3、粪培养：病程第2周阳性率逐渐增高，3-4周可达75%。 4、尿培养：病程3-4周阳性率25%。,实验室检查,（三）血清学检查： 肥达氏试验：（血清凝集试验） O1:80 （正常） 2周后4倍以上增高 H1：160（正常） 2周后 1：160 A1：160（正常） 2周后 1：160 B1：160（正常） 2周后 1：160 C1：160（正常） 2周后 1：160,实验室检查,并发症,（一）肠出血 为常见的并发症。病程2-3周，发生率2-15%。成人常见，与饮食不当、活动过多、腹泻、排便用力过度等有关。大量出血时可出现休克。 （二）肠穿孔 为最严重的并发症。发生率1-4%,并发症,（

12、三）中毒性肝炎 常发生于病程1-3周，发生率10-50%。肝肿大，压痛，转氨酶增高，少数患者出现黄疸。肝衰竭少见。 （四）中毒性心肌炎 常发生于病程2-3周，有严重的毒血症状，脉搏增快，血压下降，心律失常，心电图改变。,并发症,（五）支气管炎及肺炎 支气管炎见于初，肺炎多发生在极期，多数为继发细菌感染，少数为伤寒杆菌引起。 （六）溶血性尿毒综合征 常发生在病程1-3周，进行性贫血、黄疸加深，出现少尿、无尿，严重时出现肾衰竭。 （七）急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎、血栓性静脉炎。孕妇可流产早产。,诊 断,（一）流行病学特点 （二）持续发热一周以上、伴全身中毒症状、表情淡漠、食欲下降、腹胀；

13、腹痛、腹泻或便秘，相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大。 （三）实验室依据：血和骨髓培养有确诊意义。白细胞减少，嗜酸细胞减少或消失。肥达实验（+）有辅助诊断意义。,鉴别诊断：,（一）病毒性上呼吸道感染: 有发热、头痛、白细胞减少，咽痛、鼻塞、咳嗽呼吸道症状明显。 （二）细菌性痢疾： 有发热、腹痛、腹泻脓血便，里急后重、左下腹压痛，大便培养有痢疾杆菌。 （三）疟疾 有间歇性发热、肝脾大、白细胞减少，血骨髓可找到疟原虫。,鉴别诊断,（四）革兰阴性杆菌败血症 高热、肝脾大、白细胞减少，找原发病灶，驰张热多见，血培养找到相应的致病菌。 （五）血行播散性结核病 有长期发热，白细胞降低，患者常有结核病史，发热不规则

14、，有盗汗，X线胸片可鉴别。,预 后,伤寒的病死率在抗菌素问世之前约12%，使用氯霉素治疗后下降至4%。发展中国家死亡率仍在10%左右。发达国家降至1%以下。,治 疗 Treatment,（一） 一般治疗,1、消毒与隔离：按照肠道传染病进行消毒与隔离，临床症状消失后，每隔5-7天送粪培养，连续2次（-），可解除隔离。 2、休息：早期应卧床休息，退热后活动。 3、护理：观察体温、脉搏、血压、大便变化，保持口腔、皮肤清洁，预防感染。 4、饮食：发热期流食、半流食，少量多餐，避免过早吃多渣过硬食物，预防肠出血、穿孔。,（二）对症治疗,1、降温措施：高热者宜物理降温，慎用阿司匹林。 2、便秘：用生理盐水

15、300-500ml低压灌肠。禁用高压灌肠和泻药。 3、腹胀：少食豆浆、牛奶易产气食物，忌用新思地明等促进肠蠕动的药物。 4、腹泻：选择低糖低脂肪饮食，可服黄连素，忌用鸦片制剂。 5、肾上腺皮质激素：仅用于昏迷或休克严重患者。,（三） 病原治疗,1、第3代喹诺酮类药物 （1）诺氟沙星：每次0.2-0.4g口服3-4次，疗程14天。 （2）左氧氟沙星：每次0.2-0.4g口服2-3次，疗程14天。 （3）氧氟沙星：每次0.2g，口服3次，疗程14天。 （4）环丙沙星：每次0.5g，口服2次，疗程14天。,（三） 病原治疗,2、第3代头孢菌素 （1）头孢噻肟：每次2g静脉滴注，每日2次，儿童每次50

16、mg/kg,静脉滴注,疗程14天。 （2）头孢哌酮：每次2g静脉滴注，每日2次，儿童每次50mg/kg，静脉滴注，疗程14天。 （3）头孢他啶：每次2g，静脉滴注，每日2次，儿童每次50mg/kg，静脉滴注，疗程14天。 （4）头孢曲松：每次1-2g，静脉滴注，每日2次，儿童每次50mg/kg，静脉滴注，疗程14天。,（三） 病原治疗,3、氯霉素：每次0.5g，每日4次，重型者每次0.75-1g，静脉滴注，每日2次，体温正常后减半量，疗程10-14天，新生儿、孕妇、肝功能异常禁用。 4、氨苄西林：每次4-6g，静脉滴注，每日1次，疗程14天，需做皮试。 5、复方磺胺甲恶唑：用于敏感菌株的治疗，2片/次口服，每日2次。疗程14天。,（四）带菌者的治疗,1、氧氟沙星或环丙沙星：氧氟沙星，每次0.2g，口服2次，环丙沙星，每次0.5g，口服2次，疗程4-6天。 2、氨苄西林或阿莫西林：氨苄西林每次4-6g，静脉滴注，每日1次。做皮试。阿莫西林，每次0.5g，口服每日4次，疗程4-6天。 3、合并胆石或胆囊炎的慢性带菌者：病原治疗无效时，做胆囊