神经病学-脑血管疾病课件下载课件

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1、,第八章 脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,CVD,,重 点,颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见的特征性症状 脑梗死超早期治疗的病理基础&方法 腔隙性梗死最常见的四种临床类型&表现 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别 壳核丘脑脑桥小脑脑叶出血的特征性临床表现 脑出血的治疗原则,,第一节 概 述,,要点提示,脑血管疾病(CVD) ： 是由各种原因导致的急慢性脑血管病变 脑卒中(Stroke) ： 是急性脑循环障碍导致局限性&全面性 脑功能缺损综合征或急性脑血管病事件,,流行病学,我国1986-1990年大规模人群调查资料,脑卒中年发病率109.7-217/10万

2、 患病率719-745.6/10万 死亡率116-141.8/10万 男:女=1.3-1.7:1 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是45-54岁组5-8倍 特征：北方南方 西部东部,, CVD是神经系统常见病&多发病 是目前人类疾病三大死亡原因之一 50%-70%的患者遗留瘫痪失语等严重残疾,,脑血管疾病分类,依据神经功能缺失持续时间或病理性质的不同有多种分类方法,我国1995年将CVD分为10类：（见表8-1）,,表8-1 1995我国脑血管疾病分类简表,,脑血液供应,1. 脑动脉系统,颈内动脉系统 椎-基底动脉系统,脑部各动脉分支示意图 (黄色区域是

3、颅内动脉粥样硬化好发部位),,脑血液供应,大脑半球内侧面血液供应,大脑半球外侧面血液供应,,血流量丰富(750-1000ml/min), 占心搏出量20% 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%-30% 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备,脑血液供应,,脑血液循环调节及病理生理,灰质的血流量高于白质 脑皮质的缺血易发生出血性梗死（红色梗死） 白质的缺血易出现缺血性脑梗死（白色梗死） 不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感不同 大脑皮质（第3、4层）海马神经元最敏感 纹状体&小脑Purkinje 细胞、脑干运动神经核较高,,脑血管病的病因,1、血管病病变： 高血压性动脉硬化&动脉粥样

4、硬化的血管损害最常见 结核、梅毒、结缔组织疾病&钩端螺旋体等所致的动脉炎 先天性血管病（动脉瘤、血管畸形、先天性狭窄） 各种血管损伤（外伤、颅脑手术、导管插入、穿刺等） 药物、毒物、恶性肿瘤等引起的血管病损,,2、心脏病&血流动力学改变 高血压、低血压血压的急骤波动 心功能障碍、传导阻滞、风湿性&非风湿性 心瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是房颤,,3、血液成分和血液流变学改变 高黏血症（脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症） 凝血机制异常（应用抗凝剂、避孕药、DIC、血液性疾病） 4、其他病因 空气、脂肪、癌细胞&寄生虫等栓子 脑血管受压、外伤、痉挛,,诊断原则,病史 体格检查 实验室检查 脑

5、卒中危险因素,,治疗原则,挽救生命 降低残疾 预防复发 提高生活质量,治疗&管理措施 卒中单元 溶栓治疗 抗血小板凝集治疗 细胞保护治疗 血管内治疗 外科手术治疗 康复治疗,,第一节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA,,第一节 短暂性脑缺血发作,短暂性脑缺血发作(TIA)：因脑血管病变引起的短暂性、局限性 脑功能缺失&视网膜功能障碍,临床症状持续10-20分钟、多在1h以内最长不超过24h.不遗留 神经功能缺损症状 CT.MRI无责任病灶 临床症状持续超过1h且影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA,,病因&发病机制,1、血液动力学改变：各种原因导致

6、的颈内动脉系统&椎-基底动 脉的严重狭窄、血压的急剧波动侧枝循环 维持的脑区一过性缺血 2、微栓子形成：,3、其他因素：锁骨下动脉盗血综合症/血液系统疾病,,临床表现,1、一般特点 好发于中老年人（50-70岁） 男性多于女性 多伴有高血压/动脉粥样硬化/糖尿病/高血脂 发病突然、历时短暂，最长时间不超过24h 局灶性脑&视网膜功能障碍恢复完全，无后遗症 反复发作,,2、颈内动脉系统TIA 大脑中动脉（MCA)缺血对侧肢体单瘫/轻瘫/面瘫/ 舌瘫/偏身感觉障碍/对侧同向偏盲 优势半球受损失语&失用 非优势半球受损空间定向障碍 大脑前动脉（ACA)人格&情感障碍、对侧肢体无力 颈内动脉（ICA)

7、眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑蒙/失明&对侧偏瘫/感觉障碍，Horner交叉瘫（病侧Horner征/对侧偏瘫）,,3、椎-基底动脉系统TIA 单独&伴有肢体瘫痪/感觉障碍，脑干缺血综合症 眩晕/平衡障碍/眼球运动异常&复视/单侧&双侧部/口周麻木,,几种特殊表现： （1）跌倒发作：转头&仰头，下肢突然失去张力跌倒， 无意识丧失，很快自行站起，系下部 脑干网状结构缺血 （2）短暂性全面遗忘症（TGA):短时间记忆丧失，数分钟- 数十分钟，是大脑后动脉 颞支缺血累及边缘系统的 颞叶海马/海马沟回&穹窿 （3）双眼视力障碍：双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶 视皮质受累，引起暂时性皮质盲,,辅助检查,

8、CT / MRI大多正常 部分病例（发作60分钟)DWI可见片状缺血灶 CTA/DSA可见血管狭窄&动脉粥样硬化斑 TCD可发现颅内动脉狭窄,,诊 断,发作病史/典型症状体征/临床表现 PWI/DWI/CTP/SPECT有助于诊断,,鉴别诊断,（1）癫痫的部分性发作数秒-数分钟的肢体抽搐& 麻木针刺感，从躯体的一处开始，向周围扩散 /脑电图异常/CT & MRI发现局灶性病变 （2）梅尼埃病：发作性眩晕/恶心/呕吐，发作24h, 伴耳鸣耳阻塞感/听力减退/眼震 （3）心脏疾病：阿-斯综合症/心律失常 （4）其他：颅内肿瘤/脓肿/慢性硬脑膜下血肿/颅内寄生虫,,治 疗,1、病因治疗 控制血压/糖

9、尿病 /高血脂 2、预防性药物治疗 （1）抗血小板凝集剂：较少微栓子发生， 减少TIA复发 阿司匹林75-150mg/&氯吡格雷75mg/d （2）抗凝药物：肝素/低分子肝素/华法令 3、其他 高纤维蛋白原症降纤酶,,预 后,未经治疗&治疗无效 1/3 脑梗死 1/3 继续发作 1/3 自行缓解,,第二节 脑梗死 （cerebral infarct ）,,脑梗死（cerebral infarct ）,又称缺血性卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍， 导致缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损 分型： 脑血栓形成 动脉粥样硬化&动脉炎 脑栓塞 心源性&非心源性栓子 腔隙性脑梗死 高血压/动脉粥样

10、硬化/微栓子,,脑血栓形成 (cerebral thrombosis, CT),是脑梗死最常见的类型 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血 流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经 系统症状体征,,病因&发病机制,1、动脉粥硬化 高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上) 常见部位 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部 见部位,,2、动脉炎 结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等 3、少见病因 药源性(可卡因安非他明)

11、红细胞增多症血小板增多症血栓栓塞性血小板 减少性紫癜弥漫 性血管内凝血镰状细胞贫血等 脑淀粉样血管病Moyamoya病肌纤维发育不良 夹层动脉瘤等,,病理&病理生理 病理 脑梗死发生率：颈内动脉系统约占80% 椎-基底动脉系统约20% 病变血管依次为： 颈内A 大脑中A 大脑后A 椎-基底A,,病理&病理生理,病理 脑缺血性病变病理分期: 超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化 急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经细胞胶质细胞 内皮细胞显缺血改变 坏死期(2448h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏变,中性粒细胞 淋细胞浸润, 脑组织水

12、肿 软化期(3d3w): 病变区液化变软 恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑组织萎缩, 小病灶形成 胶质瘢痕, 大病灶中风囊,,病理生理 脑组织对缺血缺氧损害极敏感阻断血流30s 脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止，脑缺血5min 脑梗死 神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些 神经元丧失，完全缺血神经元胶质C内皮C 均坏死,,急性脑梗死病灶： 周围缺血半暗带(ischemic由中心坏死区 & 周围缺血半暗带 存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如 血流恢复脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,,病理生理 缺血半暗带：脑组织损伤时有

13、时间限制的 即时间窗(TTW) 脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内,,临床表现,脑梗死一般临床表现 安静&睡眠中发病 TIA前驱症状如肢麻无力等 局灶性体征在发病后10余h &1-2d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍,,1、颈内动脉闭塞的表现： 30%-40%可无症状(取决于侧支循环) 单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (远端大脑中动脉缺血) 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆,,2、大脑中动脉闭塞的表现： 1）主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏) 优势半球完全性失语 非优势半球体象障碍,,2）皮质支闭塞 上部分支闭塞： 病灶对侧面部上下肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球) 通常不伴意识障碍 下部分支闭塞： 对侧同向性上1/4视野缺损 对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等, 无偏瘫 优势半球Wernicke失语, 非优势半球