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1、1,小儿机械通气的临床应用,南昌大学第一附属医院儿科 陈晓,2,背景,随着我国儿科临床医学的发展，机械通气在儿科得到广泛应用，它是抢救治疗危重儿的重要手段，可挽救患儿生命，但使用不当也可引起致命性打击和不良后果，因此掌握小儿机械通气临床应用知识日益重要。,3,内容,呼吸机基础 儿科机械通气,4,呼吸机基础,5,为什么要使用呼吸机?,6,呼吸机的作用,呼吸机正规名称是通气机. 利用呼吸机本身的机械动作人工地帮助人吸气和呼气. 它不能替代肺呼吸的生理作用: a.通气作用-气体的吸入和呼出(呼吸机的作用在于此) b.换气作用-吸收O2和排出CO2 使用呼吸机目的: a.呼吸支持维持正常的通气 b.呼
2、吸治疗纠正通气衰竭, 间接纠正换气衰竭 5. 最终的作用是提高氧分压(PaO2)和维持正常、降低分压PaCO2,7,使用呼吸机的目的,a. 改善通气功能，维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要 b. 改善肺部换气功能，维持有效的气体交换 C.减少呼吸机做功，缓解呼吸困难症状 d.纠正通气/血流比值失调,8,使用呼吸机的适应证,呼吸暂停或自主呼吸消失 肺通气障碍：PaCO250mmHg伴呼吸性酸中毒 呼吸机麻痹、乏力或极度呼吸运动 氧合障碍：当吸入氧浓度（FiO2）0.5， PaO250mmHg 肺泡广泛性病变：肺水肿、重症肺炎、ARDS、肺不张 循环衰竭：心力衰竭、休克 多脏器功能衰竭或严
3、重营养不良伴呼吸困难 选择性机械通气：颅高压、肺动脉高压、胸部手术等,9,机械通气的禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大泡； 大咯血； 急性心肌梗死； 出血性休克未补充血容量之前。,10,呼吸机的适用范围?,11,呼吸机的适用范围,从新生儿至成人均适用的呼吸机, 但应有“新生儿附件”仅是附件小型传感器及软件 理想的是专用的“儿童呼吸机”(均适用于新生儿、幼儿),除常频通气外均须有高频通气功能. 成人呼吸机一般均无高频通气功能(指现有的) 医院特点: 专科专机, 呼吸机一般不互用.,12,呼吸机主要结构有那些?,13,呼吸机结构示意图,吸气阀,呼气阀,控制器,流量阀,PEEP阀,气源,14,
4、呼吸机的构成,气体输送部份(BDU) 1.动力:空气、氧气气源 2.气体混合装置 3.吸气、呼气阀 4.压力、容量传感器 5.湿化器和雾化器 6.呼吸回路 用户使用界面(GUI) 1.设置部分:含通气和报警的设置 2.监测部分:含波形 3.报警部分:含呼吸机状态,15,气 源,气源是呼吸机的动力! 含呼吸机输送气体中的O2和空 气,构成吸入氧浓度=O2/(O2+空气) 空气气源:压缩泵, 涡轮电机,无磨擦泵和电动机等. 中心供气站的各供应点有专用连接器, 目前分别可供 应O2和空气.压力:控制在0.3-0.5Mpa 氧气钢瓶:氧气最大压力约14.5Mpa左右,而氧气减压 器将压力降至0.4Mp
5、a. 若气源压力降至厂方规定最低限值以下气源不足发生 报警且不能关闭报警音响.,16,单肢和双肢回路差别何在?,17,单肢和双肢呼吸回路,双肢呼吸回路:即吸气管道和呼气管道各自分开,病人吸气和呼气各自经相应的管道吸气和呼气. 在吸气和呼气管路中均有积水杯. 单肢呼吸回路:简易型呼吸机用此回路,病人吸气和呼气均通过同一管道必然会产生重复呼吸(即呼出气又被吸入易使CO2蓄积).“伟康”的单肢回路呼吸机有各种型式漏气孔,减少了重复呼吸. 管道一般可由硅橡膠或塑料所制成.,18,呼吸回路,Y形管,吊钩,积水杯,管路,19,双肢呼吸回路的连接,吸气、呼气各有自己的导管其中间均有积水杯,称双肢回路. 吸气
6、肢(导管)均与湿化器连接,呼气肢末端与集液瓶连接.,湿化器,积水杯,吸气肢,呼气肢,呼吸机,Y形管,20,如何控制吸入氧浓度?,1.用氧流量表调节O2流量计算FiO2. 2.Venturi面罩控制FiO2. 3.用空气氧气混合装置.(有多种类型) 4.空气、氧气各自使用比例电磁阀,21,空氧混合装置,高压空气,高压氧,FIO2,空气-氧气混合器,氧浓度的误差为5%.,比例电磁阀(PSOL)此技术反应时间短,精度高, 0.3%,22,传感器,*传感器是呼吸机重要组成部分. *通过气体流速或吸、呼气压力的电讯号转換成啟 动呼吸机在吸气触发、呼吸切換、计算和监测流 速、压力和容量上的改变. *流速(
7、量)传感器有 晶体热膜式(即热导式). b. 压差式. c. 较少用的是渦轮超声波式. *其他尚有测定氧浓度的传感器俗称氧电池.,23,传感器类型,温度感应,加热线,压差式,活瓣压差式,双加热导线式,双瓣压差式,双加热导线式,24,呼吸机输送气体为何要湿化?,25,气体湿化的作用,不论外界温度是多少！吸入的空气经鼻腔和咽喉时吸入气体经湿化且加温至32, 每升气体含有的水份为34mg/L. 到达总气管时因气管的加温和湿化, 温度达34其相对湿度为80%,含水量为38mg/L. 在到达气管“隆突“以下的各级支气管时吸入气体巳加温至37, 其相对湿度巳达100%, 含水量为44mg/L, 其分压为4
8、7mmHg. (e).,26,湿化对气体交换的重要性,PAO2 =(大气压力-47mmHg)O2 %-PACO2/R 47mmHg: 在体温37时水蒸汽饱和为100%时分压,其含水量为44mg/L气体, 也说明肺泡内的气体交换是在这样环境下进行的. 当吸入气体抵达气管时的相对湿度低于70%时纤毛的功能即仃止. 故机械通气中湿化器的温度应调节至37, 才符合人体正常生理条件的需要. 支气管粘膜系统包含纤毛细胞和腺体上皮细胞. 覆盖纤毛的粘液层由二层所组成： 1、环绕纤毛周围的液体层（外周纤毛液体层） 2、胶质的表面层,外来的颗粒和微生物粘附在其上（下图）。液体层是为了纤毛可自由地擺动,纤毛摆动是
9、直接促使外来颗粒和微生物向嘴部移动。,27,气管的防御机制,a)由于外周纤毛液体层太厚(兰色部分)，引起粘膜斑和粘液机械性分解 b)最适宜的外周纤毛液体层粘稠度（最佳的粘液机械性調和） c)因外周纤毛液体层大薄粘液机械性分解纤毛被粘稠的粘液所粘附.,28,湿化不足的危害性,a.支气管粘膜系统所分泌的液体层变薄(即粘液层干燥化)纤毛活动丧失粘液稠厚、滞留不易排出形成肺不张导致气体交换障碍 b. 粘液层发生溃疡, 支气管痉挛. c. 继发医源性感染. 为避免上述并发症使吸入气体加温至35-37或湿化后相对湿度大于75%至关重要 相反，若吸入气温度超过41度也会发生损伤。 损伤的范围决定于通气时间的
10、长短，吸入气体相对湿度，病人年龄和肺部原有疾病。 全身性的脱水导致纤毛功能进一步减退，然后纤毛内液体粘度会增加。,29,机械通气中的湿化准则（一）,1. 目的： 维持气道正常生理状态，预防病理变化的产生（气管黏膜纤毛活动受损、痰液滞留、支气管上皮细胞发炎、肺扩张不全、肺顺应性降低、表面张力素活力变低等）。 2. 定义： 美国国家标准协会(American National Standards Institute, ANSI)及国际标准组织(International Standards Organization, ISO)建议： 呼吸器的湿化器，须供应气体湿度至少30 mg /L的湿气。,30
11、,机械通气中的湿化准则（二）,2. 定义： 美国呼吸照护学会(American Association for Respiratory Care, AARC)建议： （1）使用机械通气时，须供应气体温度30C和至少30 mg /L的绝对湿度 (Absolute Humidity, AH)。 （2）人工鼻的湿气输出量： a.正常肺功能气管插管病患，为时2小时手术期间，仅 需1520 mg /L的湿度。 b.正常痰液分泌病患，使用机械通气中，需26 mg /L的 湿度，预防痰液变干及维持黏膜纤毛的功能。,31,呼吸机分类（一）,（一）按照压力方式及作用 （1）体外式负压呼吸机：如早期的铁肺、胸 盔
12、式呼吸机等； （2）直接作用于气道的正压呼吸机：现代呼 吸机均为此种类型。 （二）按照动力来源 （1）气动呼吸机； （2）电动呼吸机； （3）电控、气动呼吸机。,32,（三）按照吸气向呼气的切换方式 （1）压力切换型； （2）容积切换型； （3）时间切换型； （4）流速切换型； （5）联合切换型。 （四）按通气频率的高低 （1）常规频率呼吸机：目前常用的呼吸机 多为此种类型； （2）高频喷射呼吸机：可控制频率在1 20Hz； （3）高频震荡呼吸机：频率在60次/分以上。,33,（五）按应用对象 （1）成人呼吸机； （2）小儿呼吸机； （3）成人小儿兼用呼吸机。 （六）按呼气向吸气转化的方式 （
13、1）控制型； （2）辅助型或同步型； （3）混合型多功能呼吸机。,34,（七）按呼吸机的复杂程度 （1）简易呼吸机：早期的呼吸机及应急用呼 吸机多为此种类型； （2）多功能呼吸机； （3）麻醉用呼吸机； （4）智能化呼吸机。 （八）按驱动气体回路 （1）直接驱动呼吸机（单回路）； （2）间接驱动呼吸机（双回路）。,35,呼吸机分类（二）,（1）容量切换型通气 (定容型) ； 吸气时预设潮气量达标后即切换为呼气, 容量有保 证, 压力不保证, 因人、病情而异, 呼吸机输送流量 的大小决定了吸气时间的长短。 （2） 压力切换型通气 (定压型) 吸气时预设吸气峰压达标后即切换为呼气, 压力有 保证,
14、 容量不保证, 因人、病情而异.,36,（3）时间切换型通气 (定时型) ； 吸气时预设潮气量达标后即切换为呼气, 容量有保 证, 压力不保证, 因人、病情而异, 呼吸机输送流量 的大小决定了吸气时间的长短。 （4） 流速切换型通气 吸气时预设吸气峰压达标后即切换为呼气, 压力有 保证, 容量不保证, 因人、病情而异.,37,呼吸机操作界面必备项目?,38,呼吸机的操作界面,设置部分:模式,呼吸参数、报警參数、呼吸暂仃通气參数和其他功能参数等设置. 监测部分:是病人机械通气后的实际参数或有波形显示,某些肺功能监测. 报警部分:当有的参数超过了预置的限值即报警提醒医务人员及时处理. 呼吸机情况:
15、报警原因提示、气源有无、仃电、安全阀打开和正常通气等等.,39,呼吸机如何设置?,40,呼吸机设置步骤,A/C,SIMV,BIPAP,SPONT,先設置呼吸模式:如A/C,SIMV,SPONT或BiPAP/BIPAP. 然后选择呼吸机工作方式如VC或PC.,BiPAP,41,什么是触发(Trig.)?,42,病人触发型呼吸机 （patient-triggered ventilation, PTV）,对呼吸不同步（人机对抗）的传统处理方法： 压力触发型同步呼吸模式 镇静剂的应用 过度通气,43,病人触发型呼吸机（续） （patient-triggered ventilation, PTV）,新型
16、的新生儿PTV模式最早报道于1986年（Mehta等） 常用的触发方式有： 压力触发 腹部压力传感器 胸部阻抗触发系统 流量触发： 热线式 压力差异传感器,44,病人同步触发呼吸机的意义,不同步 降低氧合 增加气压伤的危险 脑血流波动 颅内出血 血液动力学不稳定 呼吸机同步 做功, Vt 改善氧合与气体交换 降低气漏的危险,45,压力触发和流量触发,吸气阀,呼气阀,气道压力,吸入流速,气道压力,吸入流速,输送流量,回入流量,输送,回入,吸入,压力触发,流速触发,46,流量触发的优点,阴影部分的面积是压力触发额外多做的功. 黄色为流量触发,红色为压力触发.流量触发因呼吸管道中有持续恒定的气流以满足吸气起始时所需的流量. 大大地降低了触发吸气所作的功,且反应时间快. 持续恒定的气流可補偿漏气穩定PEEP.,持续流速,压力触发,隆
