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1、,第十七章 急症患儿的护理,主要内容,第一节 小儿惊厥,惊厥是指由于神经细胞异常放电引起全身或局部肌群发生不自主的强直性或阵挛性收缩，同时伴有意识障碍的一种神经系统功能暂时紊乱的状态。,惊 厥,颅内 感染,颅内 疾病,感染性疾病 非感染疾病,颅外 疾病,颅外 感染,病 因,颅内感染 脑膜炎、脑炎 脑脓肿等,颅外感染 高热惊厥 中毒性脑病,感染性 疾病,病 因,颅内疾病 原发性癫痫 占位疾病 损伤等,颅外疾病 代谢性 心、肾疾病 中毒等,非感染 性疾病,病 因,询问有无引起惊厥的相关病史如出生史、喂养史、感染及传染病史、中毒史、既往发作史、家族史等，此次诱发的原因。,【护理评估】,（一）健康史,
2、1抽搐 典型表现 惊厥持续状态 新生儿及小婴儿,（二）身体状况,【护理评估】,患儿全身或局部肌群出现不随意的收缩，呈强直性或阵挛性，眼球上翻、凝视或斜视，多伴有意识障碍，持续数秒至数分钟。,发作持续超过30分钟或2次发作间歇期意识不能恢复者。,惊厥表现 不典型。,2其他状况 机体受伤 窒息 缺氧 大小便失禁,【护理评估】,（二）身体状况,抽搐时可造成机体舌体咬伤、手心、腋下等处皮肤损伤；也可摔伤或抽搐时约束肢体不当造成骨折或脱臼及各种意外如烧伤、溺水等。,部分患儿可因呼吸肌、喉肌痉挛或呼吸道阻塞而发生窒息。,抽搐持续时间长者可因氧消耗增多而造成机体缺氧。,发作时由于神经系统功能紊乱可出现大小便
3、失禁等。,惊厥患儿的表现,惊厥表现录像文件,（三）心理-社会状况,年长儿 在醒来时可产生失控感、自卑、恐惧等心理，担心再次发作而长时间处于紧张状态。,【护理评估】,家长 恐惧：常有错误的处理方式 焦虑：因担心再发作面盲目求医 过度呵护：使患儿养成不良性格,【护理评估】,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查,根据病史及体检结果选择： 脑电图，颅脑超检查，颅脑CT检查，磁共振成像，血、尿、便常规检查，血生化检查，脑脊液检查，眼底检查等。,【护理评估】,（五）急救要点,针刺人中、百会、合谷等穴止惊（缺乏急救药品时）； 可按医嘱应用止惊药物：首选地西泮，其次是苯妥英钠、苯巴比妥、10水合氯醛等（有条件
4、者） 。,【护理评估】,【急救护理】,不要搬运，避免对患儿的一切刺激，保持安静，切勿大声喊叫或摇晃患儿。,【急救护理】,就地抢救,立即松解衣扣； 将舌轻轻向外牵拉； 去枕仰卧头偏向一侧； 清理呼吸道和口腔内容物； 备好吸痰器和急救药品。,【急救护理】,保持呼吸 道通畅,防止外伤：将患儿周围的物品移开；在床栏杆处放置棉垫； 防止骨折或脱臼：切勿用力强行牵拉或按压患儿肢体； 防止皮肤磨擦受损：在患儿的手中或腋下垫上纱布； 防止舌咬伤：用纱布包裹压舌板置于患儿上下磨牙之间。,【急救护理】,防止受伤,惊厥较重或持续时间较长者 应按医嘱给予止惊药物； 吸氧； 密切观察生命体征，详细记录，发现异常及时通知
5、医生； 出现脑水肿者按医嘱用脱水剂。,【急救护理】,防治脑水肿,对年长患儿 在发作后尽量将其安置在单人房间，醒来时会感觉到隐私被保护，避免失控感及自卑心理的产生。,【急救护理】,缓解 心理压力,对家长 介绍患儿的病情、预后估计及影响因素，说明家长应采取的正确处理方法。 指导正确对待患儿，防止因过度呵护。,【急救护理】,缓解 心理压力,对社区 广泛开展宣传教育，消除患儿、家长及周边人群对惊厥的一些错误认识。,【急救护理】,缓解 心理压力,向患儿家长讲解惊厥急救处理方法，指导家长待发作缓解后再迅速将患儿送往医院查明原因； 向患儿及家长介绍避免受伤的有关知识； 向患儿及家长介绍预防再发的有关知识，如
6、高热惊厥和癫痫的预防； 指导家长观察后遗症。,【急救护理】,健康指导,是由于多种原因引起脑实质体积增大或颅内液体量异常增加造成颅内压力增高的一种严重临床综合征。,第二节 急性颅内压增高,急性颅内 压增高,病因,【护理评估 】,（一）健康史 询问有无引起颅内高压的相关病史。,（二）身体状况 1神经系统表现 头痛：1岁以下患儿早期头痛不明显，仅有前囟紧张或隆起； 意识改变； 惊厥； 脑疝：小脑幕切迹疝或枕骨大孔疝。,2其他表现 生命体征：早期表现为血压升高、呼吸增快；严重时脉率、呼吸减慢。,眼部表现 第对脑神经麻痹，出现复视或斜视、眼球运动障碍； 上丘受压可出现落日现象； 视交叉受压，产生双颞侧偏
7、盲、一过性视觉模糊或失明； 眼底检查可见视乳头水肿、小动脉痉挛、静脉扩张，严重者可见视网膜水肿。 呕吐：多呈喷射性。 原发病相应的表现。,（三）辅助检查,血、尿、便常规、血液生化及脑脊液检查可帮助判断病因。 B超、CT等影像学检查检查可发现脑室扩大、血管畸形及占位性病变等。,（四）急救要点,首选快速静脉注入20甘露醇，一般68小时给药一次，有脑疝时可2小时给药一次； 重症或脑疝者可合并使用利尿剂，首选呋塞米； 肾上腺糖皮质激素； 有脑干受压表现者行侧脑室穿刺放液或手术治疗。,【急救护理】,（一）控制颅内压力，预防脑疝 1保持患儿绝对安静 避免一切刺激；卧床时头肩抬高2530。患儿躁动或惊厥者，
8、按医嘱应用止痉剂。,2监测病情 有条件者应用颅内压监护仪，严密监测颅内压力变化。 监测患儿生命体征、瞳孔变化及眼球运动等，发现脑疝指征，立即报告医生并做好相应的急救准备工作。,3按医嘱应用降低颅内压的药物 4高热儿用亚冬眠疗法 将体温控制在38左右，同时头部用冰枕、冰帽降温。,（二）减轻头痛,保持安静，避免刺激； 对年长患儿采取安抚措施如轻轻抚摸或按摩、心理暗示等，帮助患儿分散注意力。 按医嘱使用降低颅内压的药物。,急性呼吸衰竭简称呼衰，是指各种累及呼吸中枢或呼吸器官的疾病导致呼吸功能障碍，出现低氧血症或低氧血症伴高碳酸血症，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,第三节 急性呼吸衰竭,分
9、 型,颅内感染、颅内出血 脑损伤、脑肿瘤 颅内压增高等,喉头水肿、肺不张 肺炎、气管异物 呼吸肌麻痹 气胸等,呼吸节律改变，通气减少,通气和换气障碍,呼吸衰竭,病 因,【护理评估 】,（一）健康史 询问引起呼吸衰竭的原发疾病及诱发原因。,（二）身体状况 1呼吸系统表现 周围性呼吸衰竭：呼吸频率改变及呼吸肌活动增强，出现鼻翼扇动及三凹征等。 上呼吸道梗阻表现为吸气性呼吸困难； 下呼吸道梗阻表现为呼气性呼吸困难； 大面积肺内病变则表现为混合性呼吸困难。,中枢性呼吸衰竭：呼吸节律紊乱，如潮式呼吸、叹息样呼吸、抽泣样及下颌呼吸等，甚至出现呼吸暂停。,2低氧血症表现 发绀：以口唇、口周及甲床等处较为明显
10、； 消化系统：腹胀甚至肠麻痹，部分患儿可出现应激性溃疡； 循环系统：早期心率增快、血压升高，严重时可出现心律失常，并发生心力衰竭或心源性休克等；,泌尿系统：尿中可出现蛋白、红细胞、白细胞及管型，有少尿或无尿，甚至肾衰竭； 神经系统：早期烦躁、易激惹、视力模糊，继之出现神经抑制症状，严重者可有颅内压增高及脑疝表现； 其他：酸中毒及高钾血症等。,3高碳酸血症表现 开始出现烦躁不安、出汗、意识障碍、皮肤潮红，严重时出现惊厥、昏迷、视乳头水肿、呼吸性酸中毒等。,（三）辅助检查 血气分析 早期或型呼衰： 氧分压(PaO2)50mmHg（6.65kPa） 二氧化碳分压正常 晚期或型呼衰： 氧分压(PaO2
11、)50mmHg（6.65kPa） 二氧化碳分压50mmHg（6.65kPa）,（四）急救要点,合理用氧 对轻症或早期患儿常采用保守疗法； 晚期或危重患儿需在气管插管或气管切开的基础上进行机械通气。 积极开展病因治疗,【急救护理】,1改善呼吸功能 安置患儿体位 立即送患儿入重症监护室； 取半卧位或坐位； 患儿衣服应宽松，被褥要松软、轻、暖。,保持呼吸道通畅 指导清醒患儿用力咳嗽；对咳嗽无力或不会咳嗽者，可根据病情协助患儿翻身，并轻拍胸、背部。 按医嘱给予超声雾化吸入。,无力咳嗽、昏迷、气管插管或切开者应用吸痰器吸痰。 按医嘱应用氨茶碱、地塞米松等解除支气管痉挛。,合理用氧 一般选择鼻导管法，氧流
12、量每分钟0.51L，氧浓度不超过40%； 新生儿、鼻腔分泌物多及需要长期吸氧者最好选用面罩法或头罩法者，头罩给氧者，氧流量为每分钟24L，氧浓度为50%60%；,效果不佳时可考虑面罩加压持续正压给氧。可用60100%的纯氧，但持续时间以不超过46小时为宜； 氧疗期间对动脉血气分析进行监护，一般要求氧分压在6585mmHg为宜。,给氧注意事项： 操作前应先清除鼻腔内分泌物； 吸氧过程中应经常检查导管是否通畅； 应每日更换鼻导管1次，两侧鼻孔宜交替使用；,湿化瓶内蒸馏水应每日更换1次； 氧浓度不宜过高，持续时间不宜过长； 氧气通过加温至37的湿化液使氧气加温、加湿。,按医嘱用呼吸中枢兴奋药物 中枢
13、性呼吸衰竭的患儿可按医嘱用尼可刹米、洛贝林等药物； 用药后应观察患儿有无烦躁不安、反射增强、局部肌肉抽搐等表现，发现后及时报告医生处理。,严密观察病情 利用心肺监护仪、血液气体分析仪、经皮氧分压或血氧饱和度监测仪等监测呼吸及循环功能。 观察皮肤及口唇颜色、末梢循环、肢体温度。 准确记录出入液量。,2应用辅助呼吸 人工呼吸 对呼吸即将停止或已经停止，而且不具备抢救条件时，应立即进行胸外挤压或口对口人工呼吸。,气管插管或切开插管护理： 当吸氧的浓度达60%，而动脉血氧分压仍达不到60mmHg时，应及时建立人工气道，进行机械通气。,气管插管护理： 插管前：准备好全套插管用具，根据患儿年龄选择适宜的插
14、管；在操作前要充分予以吸氧、将胃内容物抽空。 操作时：密切监测患儿呼吸、循环等情况。,插管后：按医嘱给氧；定时吸痰：一般每2小时次，吸痰前吸入纯氧，滴入气管25ml生理盐水，并轻拍胸、背部，抽吸动作应轻、快，每次吸痰时间不宜超过1015秒，吸痰后吸入纯氧。 一般经鼻腔插管不超过25天，经口腔插管不宜超过48小时。,对病情危重经气管插管时间过久而病情未见好转者需采用气管切开，此时更应注意消毒隔离及严格无菌操作。,人工辅助呼吸的护理： 根据患儿血气分析结果或按医嘱调整各项参数，每小时检查1次并记录。 注意观察患儿的胸廓起伏、神态、面色、周围循环等，观察有无堵管或脱管现象。,用甲醛熏蒸或用苯扎溴铵浸
15、泡消毒呼吸机管道，每日1次。 保持呼吸道通畅，为患儿翻身、拍背、吸痰等。 按医嘱做好撤离呼吸机前的准备，如自主呼吸锻炼及抢救物品准备。,充血性心力衰竭：由于某种原因引起心脏的泵血功能减退，致使心排出量不能满足全身循环及组织代谢的需要，机体发生静脉回流受阻、脏器瘀血、动脉血液灌流不足等变化，出现一系列症状和体征的临床综合征。,第四节 充血性心力衰竭,心脏疾患,先心病 风心病 心肌炎等 肺炎 急性肾炎、 严重贫血等,急性感染、输液过多或过快、体力活动过度、情绪变化、手术、严重失血及心律失常等 诱因作用,心力衰竭,病因,其它疾患,【护理评估】,（一）健康史 询问有无引起心力衰竭的原发疾病史及此次诱发
16、的原因。,（二）身体状况 婴幼儿表现多不典型，常起病急、病情重、进展快。 年长儿左心衰竭主要是肺循环瘀血的表现，如端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，肺部可闻及湿性啰音或哮鸣音等。,右心衰竭主要是体循环瘀血的表现，如心率增快，心音低钝，心脏扩大，有奔马律及颈静脉怒张或肝-颈静脉回流征阳性，肝脏在短期内迅速增大，下肢及身体的下垂部位水肿等。 左右心同时衰竭则出现上述两方面表现。,心力衰竭临床诊断指标 安静时心率增快，婴儿180 次/分，幼儿160次/分,不能用发热或缺氧解释。 呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸达每分钟60次以上。 肝大达肋下3cm以上，或短时间内较前增大。,心音明显低钝或出现奔马律。 突然出现烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用原发病解释。 尿少、下肢水肿，排除营养不良、肾炎、维生素缺乏等原因所致。,（三）辅助检查 X线检查：心影多呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增强，肺野瘀血。 心电图检查：主要可提示心房、心室肥厚及心律变
