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1、第八章 消化系统疾病 Diseases of digestive system,第一节 慢性胃炎 Chronic gastritis,常见病、多发病 占胃部疾患的40%左右,特点,发病率随年龄增长而增高 分浅表型、萎缩型、肥厚型 部分可发生癌变,慢性浅表性胃炎 Chronic superficial gastritis,病变,肉眼观：胃窦部，充血、水肿、 渗出（花斑状）,镜下观：黏膜上1/3炎症，单个核 炎细胞浸润、腺体无改变,国外：深度 国内：腺体（分轻、中、重）,慢性萎缩性胃炎 chronic atrophic gastritis,主要特征,胃黏膜萎缩 腺体改变（萎缩、化生）,病理改变,黏
2、膜薄、平、细颗粒状（皱襞改变） 黏膜下血管可见 有/无炎症表现,肉眼观,胃粘膜萎缩、薄 皱襞变平、细 粘膜苍白或红白相间,腺体改变 萎缩：数量、大小（主要为壁细胞） 化生：肠上皮化生、假幽门腺化生,炎细胞浸润 单个核炎细胞（淋巴滤泡形成）,镜下观,正常胃黏膜结构,慢性萎缩性胃炎 atrophic gastritis,纹状缘 杯状细胞 Paneth细胞,胃肠上皮化生,分类与病因,与自身内免疫有关 胃体多见 PCA、IFA阳性,PCA: parietal cell antibody IFA: intrinsic factor antibody,A型胃炎,胃酸、内因子 VB12 吸收障碍 RBC细胞
3、膜合成障碍 恶性贫血,感染：幽门螺杆菌 （ H. pylori ）,B 型胃炎,Helicobacter pylori,尿素酶、磷酸酯酶、蛋白酶 、白三烯（趋化因子）,泌酸功能下降较轻 肠上皮化生较常见 癌变率高（国外10%）,胃癌标本50%合并慢性萎缩性胃炎,自身抗体（）,胆汁返流 吸烟等,不良刺激：,non-steroidal anti-inflammatory drugs,过于刺激的食物 对胃黏膜有损伤的药物（NSAIDs）,C 型胃炎,幽门螺杆菌感染相关的胃炎 Helicobacter-associated gastritis 自身免疫性慢性胃炎 autoimmune chronic
4、gastritis 反应性（返流性）胃炎 aeactive （reflux）gastritis,其它分类法,临床病理联系,消化不良 上腹部不适,第二节 消化性溃疡 peptic ulcer,主要见于胃和十二指肠,又名胃、十二指肠溃疡 gastroduodenal ulcer,常见病、多发病 （10%人口） 80%以上为40岁以下青壮年,反复发作呈慢性经过 有规律的上腹部疼痛 十二指肠溃疡 70% 胃溃疡 25% 复合性溃疡 5%,特点,病理改变,胃窦部胃小弯、十二指肠球部后壁 单一、直径 2（1）厘米 圆或椭圆形、深、边缘整齐,肉眼观,胃溃疡 gastric ulcer,十二指肠溃疡 duod
5、enal ulcer,渗出、坏死 新鲜肉芽组织 瘢痕组织 （小动脉炎、神经末梢球状增生）,镜下观,消化性溃疡 peptic ulcer,愈合： 肉芽组织填补缺损 上皮增生覆盖,结局和并发症,出血 10%25%为大出血 有时1000ml以上,并发症：,穿孔,约为住院病人的18%左右 急性穿孔：急性腹膜炎 慢性穿孔：穿至周围器官（肝、胰）,胃溃疡病 急性穿孔,胃溃疡病慢性穿孔,幽门梗阻,多见于十二指肠溃疡 炎症水肿、瘢痕收缩 幽门变形、狭窄,？！,癌变,胃溃疡 1%左右（中老年人） 十二指肠溃疡一般不癌变,慢性胃溃疡， 45 y ， 症状顽固 ，经 一 个月 严格内科治疗无效 ，潜血试验持续阳性,
6、病因与发病机理,病因,胃液对自身消化管壁的消化 （No acid, No ulcer）,发病机理,十二指肠溃疡：胃酸分泌过多 迷走神经兴奋性 皮质激素分泌,胃溃疡：胃黏膜屏障受损,胃黏膜屏障：黏液-碳酸氢盐屏障 黏膜上皮屏障 （紧密连接、高更新率）,幽门螺杆菌感染（H. pylori） NSAIDs 应激反应（stress） 胃酸分泌过多 吸烟等,造成黏膜屏障受损的原因,第三节 病毒性肝炎 viral hepatitis,由肝炎病毒引起的炎症 以肝细胞变性坏死为主要特征 与肝硬化、肝癌关系密切,主要特征,病因与发病机理,病原体,肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚 我国主要为：甲、乙,发病机理,H
7、LA 细胞免疫应答：甲肝病毒 机体抗病毒免疫反应：乙肝病毒,病毒抗原成分遗留在肝细胞膜上 诱发二型变态反应（抗原抗体补体） 自身免疫反应 诱发ADCC反应,乙肝病毒复制：,免疫状态 病毒感染 临床表现,正常 少 急性普通肝炎 正常 多 急性重型肝炎 不足 有 慢性肝炎 缺陷 有 病毒携带,胞浆疏松化 气球样变性（ballooning degeneration） 溶解性坏死（lytic necrosis）,基本病理变化,气球样变性 Ballooning deg.,溶解性坏死 Lytic necrosis,肝细胞凋亡（hepatocyte apoptosis）,嗜酸性变性（acidophilic
8、deg.） 嗜酸性坏死（acidophilic nec.） 嗜酸性小体（acidophilic body）,肝细胞凋亡 hepatocyte apoptosis,临床病理分型,弥漫性气球样变性 点状坏死（spotty necrosis） 网状纤维支架无塌陷,急性普通型肝炎（acute hepatitis）,特点,气球样变性 ballooning deg.,肝细胞点状坏死 spotty necrosis,急性普通性肝炎 网状纤维染色,肝肿大，肝区不适，压痛； 转氨酶升高, 黄疸有或无,临床病理联系,预后,90%以上预后良好 （完全愈复） 10%左右发展成为慢性肝炎 1%左右发展成为重型肝炎,慢性
9、肝炎（chronic hepatitis）,病程 6 个月至 1 年以上 多为急性转为慢性 也可为慢性起病,汇管区炎细胞浸润 界板的破坏较轻 小叶结构无破坏,轻度慢性肝炎（mild CH）,特点,中度慢性肝炎（moderate CH）,汇管区大量炎细胞浸润 肝细胞坏死面积较大 碎片状坏死（piecemeal nec.） 桥接坏死（bridging nec.）,特点,界板破坏较严重 肝小叶结构大部分仍保留,碎片状坏死 piecemeal nec.,桥接坏死 bridging nec.,重度慢性肝炎（severe CH）,肝细胞坏死广泛 肝细胞不规则再生 较多的纤维组织增生 肝小叶被分割,特点,再
10、生结节形成,正常肝小叶,肝细胞坏死,纤维组织分割,抗肝炎病毒免疫功能不足或缺陷 乙肝病毒不能被感染的肝细胞清除 内浆网中大量HBsAg聚集 形成毛玻璃样肝细胞,慢性肝炎、病毒携带者,毛玻璃样肝细胞,HBsAg免疫组化,预后,轻度者大部分可痊愈 或维持稳定状态 中度以上者约20%发展为肝硬化,重型肝炎（fulminant hepatitis）,发病率 1%左右 主要由乙肝病毒引起 肝细胞坏死面积大 肝功能受损严重、死亡率极高,发病率 2-4 起病急、进展迅速 又称爆发性肝炎,急性重型肝炎（acute FH）,大面积肝细胞坏死(大块坏死) 肝细胞再生不明显 肝窦扩张充血、出血 网状纤维支架未塌陷
11、急性红色肝萎缩,特点,急性重型肝炎 肝细胞大面积坏死,急性红色肝萎缩,临床病理联系,肝细胞性黄疸 出血倾向 肝性脑病 肝肾综合征,预后,死亡率高: 70% 渡过急性期-亚急性重型,亚急性重型肝炎（subacute FH）,较大面积坏死 有肝细胞再生 网状纤维塌陷、胶原增生 间质胆管增生，淤胆 亚急性黄色肝萎缩,特点,亚急性重型肝炎 网状纤维染色,预后,亚急性：治疗及时有停止进展的可能 较轻者可能恢复 大部分发展为肝硬变,临床病理联系,肝细胞变性坏死：血清转氨酶增高 肝细胞肿胀、坏死：黄疸、疼痛 严重CH、重型肝炎：肝功能障碍,第四节 肝硬化 liver cirrhosis,肝细胞结节状增生 弥
12、漫性肝纤维化 肝内血管改建 肝脏变形、质地变硬,弥漫、反复、持久的肝细胞损伤,各种可能造成肝细胞损伤的原因 肝炎、慢性酒精中毒、胆汁淤积 毒物、药物、寄生虫感染等,病因,发生机理,肝细胞损伤后结节状再生 纤维组织增生 网状纤维支架塌陷 成纤维细胞增生合成胶原 Ito细胞表型转变合成胶原,网状纤维支架完好,网状纤维支架塌陷,Pseudolobule,肝细胞再生失去网状支架，形成不规则结节状,广泛增生的胶原纤维分割、包绕、破坏正常肝小叶结构,病理改变,肉眼观,肝脏体积改变 质地变硬 表面、切面呈结节状,肝硬化肉眼观,镜下观,假小叶形成 肝细胞板排列紊乱 中央静脉偏位或缺如 汇管区集中现象 假胆管增
13、生,再生结节形成,正常肝小叶,肝细胞坏死,纤维组织分割,再生结节形成,正常肝小叶,肝细胞坏死,纤维组织分割,肝硬化镜下观,分类,小结节性肝硬化：再生结节3mm （micronodular cirrhosis）,大结节性肝硬化：再生结节3mm （macronodular cirrhosis）,混合结节性肝硬化 （mixed-nodular cirrhosis）,不全分隔性肝硬化 （incomplete septal cirrhosis）,小结节性肝硬化,大结节性肝硬化,不全分隔性肝硬化,Classification,Morphologically (regeneration nodules),m
14、icronodular （ d 3 mm) macronodular （ d 3 mm) Mixed 不全分隔型 （ 早期 ）,etiologically,Portal cirrhosis Postnecrotic cirrhosis Biliary cirrhosis others,Viral hepatitis Alcohol Haemochromatosis Autoimmune liver disease Recurrent biliary obstruction,并发症及临床病理联系,门静脉高压症 （portal hypertension）,脾肿大splenomegaly 胃肠道淤血
15、 congestion 腹水ascites 侧支循环建立bypass circulation,症候群,肝内血管改建： 肝内血管网减少或阻塞 血管交通支开放（门V-肝A）,原因,肝硬化时肝内血管的改变,破坏 扭曲 压迫,肝硬化时血管交通支开放,Normal,Cirrhosis,表现,胃肠道淤血 脾脏肿大、功能亢进 腹水（压力、渗透压、激素） 侧支循环开放,内脏静脉血流经肝外的门V 腔V 吻合支回流到上、下腔V,门V,胃冠状V,食管下段-胃底V丛,奇V,上腔V,肠系膜下V,直肠V丛,髂V,下腔V,脐旁V,脐周V丛,腹壁浅V,上下腔V,门静脉高压时的侧枝循环,门静脉高压时的侧枝循环,痔疮出血,后果：
16、,食管胃底静脉出血,海蛇头caput Medusae,曲张的食管静脉 esophageal varices,脐周静脉曲张表现为“海蛇头” caput medusae,男性，58Y，肝炎病史21年 HBsAg ( + ),肝硬化腹水,肝功能不全（hepatic failure）,肝组织破坏过多 上述门静脉侧枝循环开放 血窦内皮毛细血管化,原因,肝硬化时血管交通支开放,normal,cirrhosis,出血 hemorrhage 黄疸 jaundice 激素等灭活不全 代谢产物中毒（NH3）,表现,蜘蛛痣、男性乳腺发育、肝掌,食管胃底静脉破裂出血 肝昏迷（肝性脑病coma),主要死因,第五节 肝癌 Primary carcinoma of liver,死亡率：十大恶性肿瘤第 3 位 4
