肾内科-尿路感染课件

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1、,第五篇 泌尿系统疾病,第七章,尿路感染,(Urinary Tract Infection),弋矶山医院肾内科 徐钢,1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义 2、熟悉尿路感染的病因,感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,概 述,尿路感染是常见病,常见于女性,约20%妇女一生中会得一次尿路感染,50岁以后,男性由于前列腺疾病发病率增加,尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休

2、克,少数反复发作或迁延不愈,导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力,如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势,因此,探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要,定义,是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 包括上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎、尿道炎),病 因,病原:细菌、病毒、衣原体、支原体等,革兰阴性肠道杆菌占绝大多数,其中大肠杆菌约占70%,其次是腐生葡萄球菌,少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌 最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染,铜绿假单胞菌常发生于尿

3、路器械检查后,厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染 多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞,抗菌素治疗不佳,应注意衣原体或真菌等其他微生物感染,发病机制,一、感染途径 上行性:肾盂肾炎可能与输尿管返流有关 血行:常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者,多为金葡菌、大肠杆菌 淋巴道:极其少见 直接:很少见,二、机体抗病能力 尿路通畅时尿液的冲洗 前列腺液杀菌 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 尿液pH低及高张或过于低张,三、易感因素 尿路梗阻:器质性,功能性 尿路畸形和结构异常 肾发育不良 尿路器械检查 机体抵抗力下降 遗传因素 其他易感因素:尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与

4、分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等,四、细菌致病力: 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,病 理,急性肾盂肾炎:肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润,表面有脓性渗出物,黏膜下可有细小脓肿,于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶;病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落,管腔内有脓肿分泌物等 慢性肾盂肾炎:瘢痕形成,肾间质纤维增生,白细胞浸润,最后形成固缩肾 膀胱炎:充血、水肿、白细胞浸润,急性感染性肾小管间质肾炎 肾小管腔内的脓肿管型 HEx200,慢性肾小管间质肾炎 许多扩张的肾小管中含有透明管型(甲状腺样改变) HEx110,临床表现,一、膀胱炎: 占60% 尿频frequency、尿急urg

5、ence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness等 白细胞尿,血尿30%,偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌,约占75%以上,二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis 全身症状:起病急,畏寒、发热、头痛等 泌尿系统症状:膀胱刺激征,腰痛,肾区叩击痛,脊肋点角压痛,输尿管、膀胱区压痛 尿液变化:浑浊,脓尿、血尿 少数:发热中毒症状,胃肠紊乱,血尿,隐匿 肾浓缩功能可下降,三、无症状细菌尿 隐匿尿感 60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%,实验室和其他检查,尿常规:Pre-WBC管型,BLD增加,少数肉眼血尿。 WBC5/HP 尿细菌学检查

6、 其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞,N核左移。ESR。肾浓缩功能轻度障碍,治疗后恢复,尿细菌学检查,标本收集(中段尿、导尿、穿刺) 尿细菌定量培养 尿涂片镜检细菌(1/油镜) 化学性检查(NIT),细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性:标本收集:白带污染;标本在室温放置1h;接种和检查的技术有误 假阴性:近7天用药;尿液停留6h,消毒液混入尿标本,女性IVP适应证:再发尿感;疑复杂尿感;有肾盂肾炎临床证据;少见细菌;妊娠期曾有菌尿或尿感;持续尿感,治疗差 男性首次尿感亦应做IVP 排尿期膀胱-输尿管返流检查 逆行肾盂造影,影像学检查,诊断标准,以真性细菌尿为准绳 真性细菌尿定义:排除假阳性的

7、前提下,膀胱穿刺定性培养有细菌生长;清洁中段尿定量培养105 /ml 女性尿路刺激症状严重,白细胞尿,培养102 /ml可拟诊,淋球菌:分泌物涂片 ELISA法 支原体及衣原体:分泌物涂片或尿沉渣,直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA 真菌,尿感定位诊断,上、下尿路 还没有令人满意的定位方法 膀胱冲洗后尿培养 免疫荧光技术 尿2-MG测定,尿路感染的并发症,肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一,常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻,可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等 肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来,G-,多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重,并出现明显的单侧腰痛,向健侧弯腰时加

8、剧,鉴别诊断,全身感染性疾病 慢性肾盂肾炎 肾结核 尿道综合征(感染性,非感染性),治 疗,可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等 膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可 肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高,且最好用杀菌药,一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前,宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素,因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起,尤其是首发尿感,多数可以治愈。如治疗3天,症状无改善,则应按药敏试验结果来选药,一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需

9、静脉给药。尽可能用口服治疗,以节约费用和减少平均住院日,尿感治疗目前采用分型治疗 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 再发性尿路感染 妊娠期尿路感染 男性尿路感染 留置导尿管的尿路感染 无症状性细菌尿,一、急性膀胱炎 最常见 1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法 2.复诊时处理 停药7天后复诊 (1)已无症状,需作尿培养,如为阴性,最好1月再复诊。如为阳性,且为同一样的致病菌,表示复发,为隐匿性肾盂肾炎,(2)仍有症状,作尿培养、尿常规 有细菌尿、白细胞尿症状性肾盂肾炎。14天常规治疗无效,按药敏调整药物(强有力),6周

10、,并作IVP 无细菌尿,有白细胞尿感染性尿道综合征 无细菌尿、白细胞尿,有尿频和排尿不适非感染性尿道综合症,二、急性肾盂肾炎 1.轻型急性肾盂肾炎:用药72h(3天)未显效,根据药敏更改 2.较严重的肾盂肾炎:发热38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎,致病菌常为耐药G-杆菌,宜im或iv用药。当临床症状好转,热退72h后,可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程,3.重症肾盂肾炎:寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状,低血压、呼吸性碱中毒,疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感,耐药G-杆菌。联合用药:半合成广谱PG,氨基糖苷类抗生素,3代头孢。在

11、病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻,三、再发性尿路感染的处理 复发 多1月内发生 重新感染 多1月后发生 对再发的尿感来诊者,予短程抗菌疗法,7天复查,1. 症状消失,无细菌尿、白细胞尿重新感染,占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗 2. 治疗失败,有细菌尿、白细胞尿、症状,药敏换药:治疗成功重新感染;治疗失败复发、肾盂肾炎,药敏,治疗6周。仍不成功,可延长疗程或改注射,四、妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物 五、男性尿路感染 50岁前尿感少见,常伴有细菌性前列腺炎,可用SMZco或环丙沙星治疗1218周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法,六、

12、留置导尿管的尿路感染 医院获得性感染最常见原因 有症状,立即强有力治疗,更换导尿管。必要时考虑改变引流方式 无症状细菌尿,暂不治疗,拔管后治疗,七、无症状性细菌尿 非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗 学龄前儿童要治疗 老年人不予治疗,治疗与寿命无关 有复杂情况的患者,一般不宜治疗,预 后,急性非感染性尿感 90%可治愈 急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素,否则很难治愈,超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发 演变为慢性肾盂肾炎,预 防,多饮水、勤排尿 注意阴部清洁 尽量避免使用尿路器械 去除易感原因,与性生活有关的反复发作尿感,性生活后排尿,服药 膀胱-输尿管反流患者,要养成“二次排尿”的习惯,复习思考题,尿路感染易感因素、感染途径 尿路感染实验室检查意义 尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则,

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