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1、妊娠期高血压疾病的诊治,苍溪县妇幼保健院 王清华,妊娠期高血压疾病,是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、 子痫前期、子痫、慢性高血压合并子痫前 期以及慢性高血压。其中前三者以往统称 为妊娠高血压疾病，发病率我国是9.4%，国 外是7%12%。是孕产妇和围生儿患病及死 亡的主要原因之一。,病理及临床表现,基本病理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。 主要临床表现：高血压、较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐及脏器功能损伤。,分类,妊娠期高血压 子痫前期 -轻度 -重度 子痫 妊娠合并慢性高血压 慢性高血压并发子痫前期,高血压诊断,血压的测量：被测者至少安静休息5分钟。测量取坐位或卧位，注意肢
2、体放松，袖带大小合适。通常测右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平。测血压间隔1-2分钟重复异常，取2次读数的平均值记录。每次测量血压应选同一手臂。 动态血压监测对个别孤立性门诊（白大褂）高血压可能有效。提倡高血压患者在家自测血压。 为同一手臂至少2次测量的收缩压140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg； 对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压； 严重高血压：收缩压160mmHg 和（或）舒张压 110mmHg；,辅助检查,。妊娠期高血压、妊娠合并慢性高血压应进行常规检查： 血常规尿常规肝、血脂肾功尿酸凝血功能超声 检查胎儿、胎盘、羊水心电图胎心监测 。子痫前期、子痫病情发展、诊治需
3、要应酌情增加： 眼底检查；超声肝、胆、脾、胰、肾等脏器；电解质；动脉 血气分析；心脏彩超及心功能测定脐动脉血流指数、子宫动 脉等血流变化、头颅CT或MRI检查。,对临床尿蛋白检测的推荐意见,在二级医疗保健机构使用自动判读的随机尿蛋白测定装置或监测点时间尿蛋白/肌酐比值。 如果自动判读的随机尿蛋白测定装置检查到1+，进一步检查点时间尿蛋白/肌酐比值或做21小时尿蛋白定量。 如果点时间尿蛋白/肌酐比值30mg/mmol，或24小时尿蛋白定量300mg可诊断为明显的蛋白尿。 如果收集24小时尿标本，要有明确的方法来评价确实完整收集了标本。（24小时比12小时准确）,处理,治疗基本原则 休息、镇静、解
4、痉，有指证的降压、扩容、利尿，密切监测母胎情况， 适时终止妊娠。(根据病情轻重分类，进行个体化治疗) 妊娠期高血压： 休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗； 子痫前期： 镇静、解痉、有指征地降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。 子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠； 妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期发生。 慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。,处理几点建议,妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗 休息：取左侧卧位，但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息； 饮食：保证摄
5、入充足的蛋白质及热量，不建议限制食盐摄入。 镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5-5mg.,处理,降压治疗 目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。 指征： 收缩压160和（或）110mmHg的重度高血压孕妇； 收缩压140和（或）90mmHg的非重度高血压患者也可使用降压治疗。 目标血压： 孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg； 孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。 降压过程力求下降平稳，血压不可低于130/80mmHg,以保证子宫胎盘血流灌注
6、,处理,降压治疗 口服药物 硝苯地平短效或缓释片 静脉用药（口服血压控制不理想） 拉贝洛尔、硝酸甘油、尼卡地平、硝普钠； & 一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩； &不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪； &硫酸镁不可作为降压药使用； &禁止使用血管紧张转换酶抑制剂（ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。,处理,常用降压药 拉贝洛尔（柳氨苄心定）：、肾上腺素能受体阻滞剂,不影响肾及胎盘血流量，可对抗血小板凝聚，促胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或发射性心动过速。用法：50mg-150mg口服，3-4次/天。静脉：50mg-100mg加入5%GS250ml- 500ml，以20-40滴/分
7、，根据血压调滴速，待血液稳定后改口服。 硝苯地平：钙离子通道阻滞剂。用法：5-10mg口服，3-4次/天，24小时总量不超过60mg.紧急时舌下含服10mg，不推荐常规使用。 尼莫地平：钙离子通道阻滞剂。优点选择性扩张脑血管。 尼卡地平：钙离子通道阻滞剂。 酚妥拉明： 肾上腺素能受体阻滞剂。 硝酸甘油：同时扩张动静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征示血压急症的降压治疗。5-10ug/min静滴，每5-10分钟增加滴速至20-50ug/min. 甲基多巴：可兴奋血管运动中枢的受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期使 用效果较好。用法：250mg，口服，3次/日。根据病情酌情
8、增减，最高不超过2g/d，其副作用未嗜睡、便秘、口干、心动过缓。 硝普钠：强效血管扩张剂，该药代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用。孕期仅使用 于其它降压药物应用无效的高血压危象。产前应用不超过4小时。,处理,硫酸镁： 用法： 负荷剂量2.5-5g，溶于10%GS 20ml静推（15-20分钟），或者5%GS100ml快速静滴，继而1-2g/小时静滴维持。 控制子痫：24小时总量25-30g，疗程24-48小时。 预防子痫：用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6-12小时，24小时总量不超过25g。 使用必备条件： 1.膝反射存在，2.呼吸16次/分钟；3.尿量17ml/h或400ml/2
9、4h；3.具备10%葡萄糖酸钙。 注意事项： 血清镁离子有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/L,超过3.5mmol/L即可出现中度症状。 如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，硫酸镁应慎用或减量使用。 使用时监测呼吸、膝反射、呼吸，血清镁离子浓度。硫酸镁中毒缓慢静推（5-10分钟） 10%葡萄糖酸钙10ml。,处理,扩容疗法(不主张） 可增加血管外液体量，导致一些严重并发症发生，若肺水肿、脑水肿等，一般不主张扩容治疗。 利尿 子痫前期不主张常规利尿，仅当出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭、酌情使用呋塞米等快速利尿。甘露醇主要用于脑水肿，若心衰、潜在心衰禁用。甘
10、油果糖使用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症者，酌情补偿白蛋白或血浆再利尿，注意电解质。 镇静药物的应用 缓解孕产妇紧张、改善睡眠：地西泮（安定）2.5-5mg，2-3次/天，或者睡前服用； 预防并控制子痫：不适应于硫酸镁者。 安定10mg肌注或静脉注射（2分钟）。 苯巴比妥肌注0.1g。 冬眠合剂：氯丙嗪（50mg），杜冷丁100mg，异丙嗪50mg。解痉、降压、控制子痫抽搐。1/3-1/2肌注，或半量加入5%葡萄糖250ml，静滴。,处理,促胎肺成熟 孕周34周，预计1周内可能分娩者； 地塞米松6mg，肌注，12小时1次，连续2天；或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2天。 &目
11、前没有足够证据证明上述药物以不同给药方式促胎肺熟治疗的优劣。 &不推荐反复、多疗程产前给药。 &临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。,终止妊娠,子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。 妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后。 重度子痫前期 26孕周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。 26-28孕周，根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。需观察蛋白尿及肝肾功。 28-34孕周，如病情不稳定，经积极治疗24-48小时病情加重，应终止妊娠；若病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。 孕
12、34周，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。 孕34-36周的轻度子痫前期患者，期待治疗的益处尚无定论。 妊娠37周后重度子痫前期应终止妊娠。 子痫控制2小时后可考虑终止妊娠。,处理,终止妊娠的方式： 若无产科剖宫产指征，原则上均可考虑阴道试产。若短时间不能经阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。 分娩期间注意事项： 应继续降压治疗并将血压控制在160/110mmHg以下, 积极预防产后出血 产时不可使用任何麦角新碱。 初产妇短时间不能分娩，肝肾功能损害，可考虑剖宫产。,处理,子痫发作时的紧急处理 一般急诊处理：保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、置导尿管。避免声、光等刺激
13、。预防坠地外伤、唇舌咬伤。 控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患者硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。20%甘露醇250ml快速静滴将颅内压。 子痫患者产后需继续应用硫酸镁24-48小时，至少住院密切观察4天。 控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡最常见原因。当收缩压持续大于160mmHg，舒张压大于110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症。 纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧。 适时终止妊娠：子痫抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。,处理,产后处理 重度子痫前期产后应使用硫酸镁24-48小时预防产后子痫。 子痫前期患者产后3-6天是产
14、褥期血压高峰期，仍应每天监测血压及尿蛋白。如血压160和（或）110mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，仍禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外），注意监测及记录产后出血量，患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院。 患者产后6周血压仍未恢复间隔时间小于2年或大于10年，子痫前期复方风险增大。 鼓励患者采用健康的饮食和生活习惯，如规律体育锻炼、控制酒精和食盐摄入（6g）、戒烟等。控制体重（BMI18.5-25，腹围80CM),以减少再次妊娠时发病风险。,预防,目前无证据表明能在一般人群中预防妊娠期高血压疾病的发生。 以下措施对高危人群的预防可能有效。 适当锻炼
15、：孕期应适度锻炼以保持孕期身体健康； 合理饮食：孕期不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热卡摄入。 补钙：低钙饮食（摄入量600mg/天）的孕妇建议补钙。正常钙摄入的高危孕妇推荐预防性补钙，口服至少1g/天。 预防性抗凝治疗：高危因素的孕妇16周前口服低剂量阿司匹林（25-75mg/天）直至分娩。,关于使用阿司匹林预防子痫前期的建议-NICE2011,建议有子痫前期高危因素的妇女从孕12周开始每天服用75mg阿司匹林直至分娩。 有高危因素的妇女包括以下： 以前妊娠有高血压病史 慢性肾脏疾病如抗磷脂综合征活SLE 糖尿病I型或2型 慢性高血压 建议有超过1个子痫前期中度危险因素的妇女从孕12周开始每天服用75mg阿司匹林直至分娩。有中度危险因素的妇女包括以下： 初次妊娠 年龄大于等于40岁 妊娠间隔超过10年 初次产检体重指数35kg/m2 有子痫前期家族史 多胎妊娠,处理,（2013.11）ACOG最新指南 当高血压伴随一个或一个以上严重症状及相应实验室检查异常，即使无蛋白尿也可诊断。 蛋白尿用于子痫前期症状的形式；蛋白尿/肌酐比值 0.3。 硫酸镁只建议用于重度子痫前期患者。 子痫前期不宜服用降压药，除非血压持续超过160/110mmHg。,
