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1、Medrol,激素的基础知识,生命活动,由激素直接分泌入血液中，随着血液循环遍布全身，但它只对相应的靶器官起作用。,激素的作用,特殊的生物学活性作用 特殊组织内合成 释放到血液中: 作用于远端靶器官,激素的种类,激素,性激素 (性腺),肾上腺 激素,雌激素 醛固酮 雄激素,盐皮质激素 糖皮质激素,钠钾代谢,碳水和蛋白质代谢,Androgenic steroids,肾上腺结构,球状带(盐皮质激素) 受下丘脑上的受体控制,束状带(糖皮质激素, 如皮质醇,又称氢化 可的松),受下丘脑前叶 控制,网状带(大量弱雄激素 和极少量雌激素),受 ACTH控制,体内天然激素,肾上腺 ：皮质和髓质 皮质 ： 糖
2、皮质激素 ：可的松和氢化可的松 盐皮质激素 ： 醛固酮和去氧皮质醇 性激素 ： 雄性激素 髓质 ：肾上腺素及非肾上腺素,皮质激素的分泌,下丘脑垂体轴,丘脑下部 脑垂体 肾上腺皮质,CRF,ACTH,ACTH 血浆 皮质醇,_,_,应激,肾上腺皮质的分泌，主要受脑垂体前叶所分泌的促肾上腺皮质激素（以下简称促皮质素）所调节。当皮质激素在血液中浓度低 于需要平时，促皮质素的分泌增加，反之则减少。促皮质素的分泌又受到下面两种机理所调节：,ACTH的分泌 应激机理,肾上腺素在血浆中的浓度增加,肾上腺皮质,下丘脑室旁核,促皮质素释放因子（CRF）,垂体前叶,嗜碱性细胞和嫌色细胞,释放出促皮质素,应激状态,
3、小分泌神经元,垂体门静脉进入,氢化可的松类糖皮质激素,网状结构或边缘系统,ACTH的分泌 反馈机理,肾上腺皮质,垂体,促皮质素,氢化可的松(内源性),合成激素(外源性),萎缩,ACTH,促皮质素 (垂体),应激,24-小时生物节律: 高峰: 8 AM 低谷: 24 PM,T1/2 = 5 分钟.,ACTH,调节 : 生物节律 应激 负反馈控制 生物活性: - 刺激肾上腺皮质的生长 - 刺激皮质醇的分泌 - 生理代谢作用 (脂质和糖),ACTH的生物节律,*G. Delespesse, Corticotherapy,血浆17-羟类固醇ug/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20 15 10
4、5 0,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour Day“ON“ period,24 Hour Day“OFF“ period,糖皮质激素的这种昼夜分泌节律性，为临床的最佳用药方式 （每日早晨用较大剂量）提供了理论依据。,皮质醇（氢化可的松）,产生量 : 5 to 28 mg/d 柯兴氏综合症 : 418 mg/d 阿狄森疾病 : 0,8 mg/d Daily : 20 - 30 mg/d,皮质醇 生物活性,碳水化合物，脂肪和蛋白质代谢 水和电解质的平衡 : 功能减弱 功能增强 Na K H2O,皮质醇生物活性,
5、血液循环 : 释放儿茶酚氨 肌肉: 肌肉重量减少 (含K量减少) CNS: 调节大脑的兴奋性 * 作用于脑循环 * 作用于氨基丁酸 (GABA). * 作用于电解质,皮质醇生物活性,血细胞: 胸腺细胞和淋巴细胞的分解 抗炎作用 HPA轴的负反馈控制: (ACTH),炎症, 发热 疼痛 发红 肿张 机能缺损, 热 疼 红 肿 机能缺损,抗炎作用模式,磷酯 磷脂酶A2 花生四烯酸,白三烯 前列腺素,甲强龙,脂氧化酶 环氧化酶,NSAIDs,血液的细胞成分,红细胞,血小板,白细胞,多细胞系,肥大细胞,巨噬细胞,细胞因子,抗体,嗜酸细胞 嗜碱细胞 中性细胞 单核细胞 淋巴细胞,T Cell B Cel
6、l,糖皮质激素在免疫细胞水平的抗炎作用, 淋巴细胞 单核和巨噬细胞 中性细胞 嗜酸细胞,嗜碱细胞 肥大细胞 血小板 成纤维细胞 内皮细胞,细胞反应作用模式,皮质醇,受体,皮质醇 受体,细胞核,染色质,皮质醇 受体,mRNA,蛋白质,GCS反应,其他直接作用?,皮质激素作用机理,糖皮质激素 ,细胞 GC 受体,细胞核,与DNA 结合,激活 mRNA,影响蛋白合成,各种反应,细胞反应作用模式, 激活作用 - -2受体 - 脂皮质素 - ACE - 内啡呔,抑制 - 细胞因子 - 磷脂酶A2 - 环氧化酶 - 粘附分子 - 内皮素,糖皮质激素药理作用,抗炎: 稳定溶酶体膜 增加肥大细胞颗粒的稳定性
7、提高血管对儿茶酚胺敏感性 抑制白细胞,巨细胞移行血管外 抑制纤维母细胞DNA的合成,糖皮质激素生理效应,糖代谢: 升高血糖 蛋白代谢: 负氮平衡 脂肪代谢: 脂肪重新分布 水,电解质代谢: 储Na排Ca,对代谢的影响,外周组织对葡萄 的摄取和利用,糖原异生,血糖升高,糖耐量降低,(1) 对糖代谢的影响,对代谢的影响,（2）对蛋白质代谢的影响,蛋白质分解代谢,同化作用,负氮平衡,皮肤、肌肉 和淋巴细胞等,糖皮质激素抑制蛋白合成的作用多出现在长期大量应用时，在儿童及创伤病人表现得尤为明显，能使生长发育延迟、肌萎缩、骨质疏松和伤口愈合不良。,对代谢的影响,促进脂肪酸由脂肪组织转入肝脏并在肝内分解，促
8、进糖原异生。 抑制外周组织对糖的利用而促进脂肪酸的氧化分解。,（3）对脂肪代谢的影响,大剂量长期使用糖皮质激素，还能使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。 在大剂量长期使用时，它首先增高血胆固醇，并激活四肢皮下的脂肪酶，使四肢皮下的脂肪分解而重新分布在头面、上胸、颈部及背腹等而出现向心性肥胖。,激素的代谢作用,碳水化合物代谢 ： 增加葡萄糖合成（增加糖元的生成） 抑制葡萄糖被组织吸收 蛋白质 ：促进蛋白质分解成氨基酸 脂肪 ：脂肪的移行和重新分布 甘油三酯分解成脂肪酸 增加脂肪的合成和储存,对代谢的影响,促进肾脏排出的钾，主要来自细胞内。细胞内钾的丢失， 引起代谢性低钾性碱中毒。 增加肾小球滤过率和
9、肾血流； 抑制抗利尿激素的释放和直接对抗抗利尿激素的作用， 促使“自由水”排泄。（与盐皮质激素的作用是不同的）,（4）以水和电解质的影响,对代谢的影响,(5) 对钙的影响,低血钙,维生素D3的转化,小肠对钙的吸收,肾小管对钙的再吸收,尿钙排泄,维生素D2必须转化为1,25-二羟维生D3才能促进 肠对钙的吸收,糖皮质激素,激素的代谢作用,盐 ： 肾脏钠潴留和钾排泄 轻微升高血压 钙 ：高剂量产生骨质疏松,激素的其他作用,心血管系统 ： 保护血管壁 对心脏的积极作用（增加收缩力） 长期治疗产生高血压 肌肉 激素不足产生肌萎缩 去炎松产生肌病,糖皮质激素药理作用,免疫抑制作用: 抑制巨细胞对抗原的吞
10、噬和处理 降低淋巴细胞数,糖皮质激素药理作用,抗休克作用: 扩张痉挛收缩的血管 加强心脏收缩 降低血管对缩血管活性物质的敏感性 稳定溶酶膜,减少心脏抑制因子,糖皮质激素药理作用,抗毒作用: 提高机体对细菌内毒素的耐受力 减少内热源的释放 降低体温调节中枢对热源的敏感性,激素的其他作用,中枢神经系统 ： 不足时产生冷漠和抑郁 高剂量产生情绪亢进，静坐不能，和精 神失常 间叶细胞组织 ： 显著的抗炎作用,给药方法及原则,激素治疗的选择,影响副作用的频度和强度的因素 糖皮质激素的选择 糖皮质激素的剂量 治疗时限 每天使用的频度,糖皮质激素用药原则,疗效/安全性 有无禁忌/配伍 种类/剂量/时间,给药
11、方法,用于抢救危重病人，如暴发性感染、中毒性休克、 过敏性休克、哮喘持续状态、过敏性喉头水肿等。 一般疗程不超过5天。,1. 大剂量冲击疗法,给药方法,适用于中毒情况较重、机体过敏性反应较强、可能造 成严重器质性损害的病例，如结核性胸膜炎、结核性 脑膜炎、剥脱性皮炎等。 疗程约为1个月。,2. 短程疗法,给药方法,适用于某些病程长、病变范围广、伴有多种器官 受累的疾病，如急性风湿热等。 疗程不超过23个月。,3. 中程疗法,给药方法,适用于反复发作、累及多种器官的慢性病，如系统性红 斑狼疮、类风湿性关节炎、特发性血小板减少性紫癜、 自身免疫性溶血贫血、肾病综合征、顽固性支气管哮喘等。 疗程需半
12、年至1年或更久。,4. 长程疗法,给药原则,冲击疗法可以突然停药； 短程和中程疗法可分为治疗阶段和减量阶段； 长程疗法则分为治疗、减量和维持三个阶段。,治疗阶段,如以泼尼松为标准， 轻中度的开始剂量为每日2040mg， 中、重度为每日4060mg，危重病人为每日100200mg。 例如严重的中毒性感染和各种休克，氢化可的松首次剂量， 静脉滴注可用200300mg，甚至每日达1g以上。 如初用剂量不足，应及时增加； 症状好转，应及时降低用量。,1. 剂量大小主要根据病情的轻重决定：,治疗阶段,如慢性肾炎伴肾病综合征，激素可用至蛋白尿和 浮肿消退。危重病人（如休克、急性药物过敏反 应）一旦转危为安
13、，即可迅速减量至停药。 长程疗法如用于类风湿性关节炎，只要症状减轻 即可减量或停药，以免剂量过大，引起不良反应。,2. 治疗时间以病情得到控制为准：,维持阶段,其剂量大小依病情而定，为减少不良反应，应尽可能降 低剂量。 但最小维持量应比生理上分泌的皮质激素量稍高。按泼 尼松计，生理量应为7.5mg（相当于氢化可的松37.5mg）。 为尽可能避免不良反应，某些疾病如皮肤、眼、关节疾 病等，可局部使用混悬剂的皮质激素。,维持阶段,每日晨给药法，即每晨78时次给药。此法用短时间作用的皮质激素，如可的松、氢化可的松等。,1. 每日晨给药法,维持阶段,即每隔1日早晨78时给药。此法应当用中效作用的皮质激
14、素如强的松、强的松龙，而不应用长效作用的激素，以免引起对下丘脑垂体肾上腺轴的抑制。 过去曾采用的每日数次给药法，或服3天停3天的给药法，都应废弃。因为其疗效既差，不良反应发生率也很高。,2. 隔晨给药法,维持阶段,治疗过程中如遇应激情况，可根据不同情况适当加量。 轻度应激（拔牙），可按原量加倍： 中度应激（如局部麻手术），可每日加用泼尼松200mg； 重度应激（如大手术），可每日加用泼尼松40mg，必要 时静脉滴注氢化可的松每日300400mg。,维持阶段,在长时间使用激素治疗过程中，遇下列情况之一者， 应撤去或停用皮质激素： 维持量已减至正常基础需要量，如泼尼松每日57.5mg， 经过长期观
15、察，病变已稳定不再活动者； 因治疗效果差，不宜再用激素，应改药者； 因严重副作用或并发症，难以继续用药者。,维持阶段,使用糖皮质激素剂量大而疗程又长（超过1年）的病例， 当从维持量减至接近零时，要持慎重态度。最好每12月 减量1次，每次减量1mg，这样可使肾上腺皮质素机能逐步 恢复。未采用隔晨或每晨服药法者，更应注意。,遏抑治疗的基本原则,GCS: 当其他治疗无反应时使用 GCS: 应选用生物半衰期短的制剂 GCS：应使用钠潴留作用最少的制剂 GCS：应使用HPA轴抑制作用最小的制剂 GCS: 应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间,使用基本准则, 紧急治疗 3Ls原则: 不要太晚使用 不要太低（剂量） 不要太长（时限） 短期治疗 炎症加重时 - 治疗时限（10天）：可以突然停药，不需减撤药 - 最佳使用剂量1mg/kg/d - 1天一次早晨时使用 - 如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗,使用的基本原则, 长程治疗 - 选用生物半衰期短的GCS - 选择能1天1次使用的激素 - 选择可以转换成ADT疗法的激素 - 剂量递减原则: 10% /10天,代谢和排泄
