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1、,围术期高血压病人 循环功能如何调控,,? 5,如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？,? 4,围术期循环功能变化常见的问题和对策 ？,? 3,高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？,? 2,围术期哪些因素影响循环功能变化 ？,? 1,如何评估高血压病人围术期的风险 ？,问 & 答,如何评估高血压病人围术期的风险 ？,,如何评估高血压病人围术期的风险？, 评估的依据 - 指南： 美国高血压治疗指南2009（JNC8） 欧洲高血压指南2007 中国高血压防治指南2009 ( 基层版 ) 统一认识、统一标准、指导参考 评估的结果 危险分级 新问题：如何面对具有不同程度风险的手术病人？,,调 节 能
2、 力,侵 扰 力,内 因,病 人 耐受性 麻醉/ 手术,外 因,安全性 与 可控性,,心,Text,Text,Text,高血压-靶器官损害,心脏疾病 左室肥厚、心肌梗死 心绞痛、冠心病 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作,肾脏疾病 肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高,血管 动脉硬化 内皮功能受损,眼底 血管改变,,血管 衰老性改变 动脉硬化 大中血管壁中膜胶原纤维和粘多糖增多、弹性纤维变小， 管壁的钙化，使得血管变厚、变硬，弹性和舒张性降低 小动脉的外膜发生纤维胶原化，孔径变小 病理性改变动脉粥样硬化
3、 大、中动脉等血管内壁大胆固醇沉积，形成粥样斑点状改变 总循环时间减慢 20 30岁 478 秒 60 70岁 585 秒 80 岁 653 秒,,高血压/老年病人心血管系统功能减退 心肌收缩力减弱,全身小动脉粥样硬化 交感神经控制的血管感受器敏感性降低 心脏本身和植物神经系统反应障碍 心脏、血管自身调节机能减弱 应激状态下对循环系统改变的适应能力 和代偿能力差 围术期血压波动导致心、脑、肾等重要脏器并发症,, 抗高血压药物治疗的状况 药物种类 药物剂量 治疗疗程 治疗效果,,? 5,如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？,? 4,围术期循环功能变化常见的问题和对策 ？,? 3,高血压病人麻醉
4、选择应该注意哪些问题 ？,? 2,围术期哪些因素影响循环功能变化 ？,? 1,如何评估高血压病人围术期的风险 ？,问 & 答,围术期哪些因素影响循环功能变化 ？,,泵力功能 压力指标 左右心房 左右心室 容量指标 心排血量 心脏指数 每搏血量 每搏指数 射血分数 血液循环功能 压力指标 动脉、静脉相关压力 肺循环压力 容量指标,循环功能及维持,循环系统:心脏和血管网组成的动力泵-闭锁管道系统,,影响血压变化的主要因素,TPR：阻力小动脉结构 血管壁顺应性 血管的舒缩状态 高血压:小动脉病变,平均动脉压 = 心排血量 总外周阻力,CO：体液容量、HR、心肌收缩力 高血压:全身血管阻力 代谢紊乱
5、相对血容量 利尿治疗 不足,阻力,容量,压力,急性调节：压力感受器，交感N活动慢性调节：R-A-A系统及肾脏对体液 容量的调节,,血压调控的重要性, 文献报道：近1/5的手术病人患有高血压 围术期高血压病人的血压波动几乎难免 血压波动超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发 症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾 衰和呼衰等，严重者能致死。 麻醉期间血压波动允许的生理范围？ 许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血 压的20%内。,,围术期影响循环功能变化的因素,疾病 直接因素 心血管疾病 高血压 间接因素 血容量不足 药物作用,药物 术前治疗用药 麻醉用药,手术 手术部位
6、及方式 手术创伤程度及时间 手术渗/出血量,麻醉 方法 全身麻醉 阻滞麻醉 药物 静脉麻醉药 吸入麻醉药,,? 5,如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？,? 4,围术期循环功能变化常见的问题和对策 ？,? 3,高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？,? 2,围术期哪些因素影响循环功能变化 ？,? 1,如何评估高血压病人围术期的风险 ？,问 & 答,高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？,,建立整体自洽医学理论,高血压程度 高血压病期 靶器官状况 鉴别诊断 技术水平 设备条件,区域阻滞 椎管内阻滞 静脉麻醉 全身麻醉,局部麻醉药 静脉麻醉药 阿片镇痛药 肌松药 血管活性药,术前、 术中、 术后
7、、 调控指标 动态平衡,基础状态,麻醉方法,麻醉药物,全程评估,高血压病人麻醉选择应注意的问题,,高血压病人围术期特殊问题的思考, 术前是否停用降压药 植物神经功能，影响围术期内环境稳定 # 术前应用降压药，不是影响循环的主要因素 # 麻醉期间易发生低血压的原因 1） 高血压病人的病理生理状态 2） 降压药与麻醉药之间不利的相互作用,停,续,,值得重视的药物相互作用的不利影响 交感神经系统活性下降: 代偿性外周血管收缩功能受损 对拟交感药物的反应改变 付交感神经系统占优势 镇静 麻醉药物反应改变：CA耗竭（Bp）、 阻滞（心肌抑制）、 钙阻（传导抑制）,,麻醉诱导期,麻醉维持期,降压药,麻醉药
8、,降压基础上的 麻醉药反应,麻醉状态下的 降压治疗效应,, 血压控制在何种水平适宜手术？ 高血压严重程度来考虑 严重高血压（舒张压115mmHg），应择期； 中度高血压（舒张压110mmHg），可手术； 收缩压200mmHg，应择期； 60岁以上老年病人，可酌情。 术前已有左心室肥厚、冠心病、左心衰竭等终末器 官损害，有症状性中度高血压病人，应有效治疗控 制后再择期手术，围术期注意心肌保护措施。,, 高血压病人硬膜外/蛛网膜下腔阻滞易发问题 穿刺出血、置管入血影响阻滞效果 血压波动，尤其是难控性低血压 老年病人容量平衡失常性肺部并发症,,? 5,如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？,? 4,
9、围术期循环功能变化常见的问题和对策 ？,? 3,高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？,? 2,围术期哪些因素影响循环功能变化 ？,? 1,如何评估高血压病人围术期的风险 ？,问 & 答,围术期循环功能变化常见的问题和对策 ？,,围术期循环功能变化常见问题和对策,麻醉诱导期,个体化诱导用药 调控插管反应适当 及时纠正循环功能 变化,预防措施 镇静镇痛完善 对症处理的时机,适量补液 适当镇静、降压 个体化用药 镇痛完善,麻醉诱导,气管插管,插管后等候,等候期低血压 窦性心动过缓,气管插管 心血管反应,窦性心动过速/缓 心律失常、用药后 低血压、窦缓,,传入神经原,传出神经原,综合预防措施 1 咽
10、喉部和气管内表面麻醉 2 适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度 3 对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人,加用适量 的抗高血压药物,常选择的药物和措施 尼卡地平15-20ug.kg-1或1-2mg静注； 乌拉地尔0.5-1mg.kg-1或12.5-25mg静注； 艾司洛尔1-2mg.kg-1静注； 拉贝洛尔30mg稀释至20ml，缓慢输注15分钟； 普奈萘洛尔0.5-1mg静注； 利多卡因1-2 mg.kg-1静注 硝酸甘油5mg稀释至5ml，0.3-0.5mg滴鼻或1-2 ug.kg-1静注,关于预防气管插管心血管反应,,麻醉诱导期,个体化诱导用药 调控插管反应适当 及时纠正循环功能 变化,预防
11、措施 镇静镇痛完善 对症处理的时机,适量补液 适当镇静、降压 个体化用药 镇痛完善,麻醉诱导,气管插管,插管后等候,等候期低血压 窦性心动过缓,气管插管 心血管反应,窦性心动过速/缓 心律失常、用药后 低血压、窦缓,,麻醉维持期,及时补足血容量 适当扩冠处理 量出而入血液制品,完善麻醉要素 适当扩冠处理 合理使用血管活性 药物,预防措施 评估镇痛水平 适当加深麻醉,切皮反应,强刺激反应,容量变化,对麻醉药物耐受性差 低血压状态不易纠正 加重心律失常,血压骤升 心率增快/减慢 心肌缺血性改变,心率快、血压高 心率快、血压低 心律失常,,麻醉恢复期,充分评估围术期 循环功能状态 送返途中连续监测
12、备用血管活性药物,围术期血流动力学 的波动状态 围术期调控措施的 延续,预防措施 评估清醒程度 适当镇痛 血管活性药物对症,苏醒反应,心血管病 反应,回病房反应,不同程度的低血压 不同程度的心肌缺血,血压骤升 心率增快/减慢 心肌缺血性改变,心率快、血压高 心率快、血压低 心律失常,,? 5,如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？,? 4,围术期循环功能变化常见的问题和对策 ？,? 3,高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？,? 2,围术期哪些因素影响循环功能变化 ？,? 1,如何评估高血压病人围术期的风险 ？,问 & 答,如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？,,围术期循环稳态调控,概念：从
13、仅关注麻醉过程，上升到从整个围术期及预后的高度 关注循环问题，以期提高麻醉医疗质量。 定义：麻醉手术期、恢复期及术后早期，当循环系统有不稳定 倾向或处于剧烈波动状态时，利用各种监测技术及时、 准确地评估循环系统的功能，通过各类麻醉药物的合理 使用、心血管药物的应用，以及相关辅助措施的实施， 形成个体化治疗方案： 降低血流动力学的波动幅度， 提高机体的代偿和应激能力， 从而维持循环系统的动态稳定，保证各重要组织和脏器 的充分灌注和氧合，以减少并发症的发生，改善预后。,,? ? ?,围术期循环稳态管理要素,,需要关注的主要问题,（一）降压的目标：（新的高血压诊疗指南） 脑卒中患者 血压降到130/80mmHg以下 心肌梗死、心绞痛、冠心病、心力衰竭的患者血压应 该降至120/80mmHg以下 （二）围手术期合并高血压的病人血压调控面临的实际问题 常常是低血压，因高血压病人重要脏器血压调控阈值 发生改变，故高血压病人围手术期血压下降幅度以术 前调控达标数据的30%为理想，否则可能造成重要脏器 的灌注损伤。,,强调建立围术期全程评估的概念,术前评估 病人：生理状态、病理生理状态
