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1、主要内容,1.呼吸机管路护理 2.呼吸机管路注意事项 3.气管插管,1.妥善固定气管导管，注意盘带松紧适宜。气管插管的患者每班测量导管外露长度.,2. .定时使用气囊压力测量表检测气囊的压力，维持压力在2232cmH20，无明显漏气，或用注射器采用最小闭合压力法充气。,3. 加强呼吸机的管理：调节呼吸机支架或给患者翻身时，妥善固定好人工气道，防止因管道牵拉造成气管插管或套管脱出，应用加热湿化器时，每日更换湿化液，呼吸机管道专人专用，有污染时或每周更换消毒；呼吸机上的过滤网每天清洗；及时添加湿化罐内蒸馏水，使之保持在所需刻度处；保持集水杯在管道最低位，及时倾倒集水杯和管道内的冷凝水。,4.螺纹管
2、积水:呼吸机管道系统不仅有积水杯积水，有的呼吸机螺纹管道较长管道弯曲部分位置较低，重病人呼吸呼吸过程中凝集水也会积在弯曲处，影响通气效果。,5.水杯衔接不当：水杯是呼吸机螺纹管用来储积病人呼吸过程中凝集水的装置。有些呼吸机上的水杯盖上连接一弹簧，水杯与盖分离倾倒积水时盖上弹簧会自动弹出，是呼吸机管路回路处于封闭状态。不致影响病人机械通气，当盖上水杯时，弹簧被水杯底顶压从而自动打开管路回路。如果装水杯时盖与杯口斜纹安装稍有不慎，即使弹簧受压但盖未盖紧，就会使管道回路呈漏气状态。,6.管道裂纹：呼吸机螺纹环路由于反复使用，消毒，常因损耗而出现破裂。有些裂痕非常细小，难以发现。在呼吸机显示气道低压时
3、，工作人员往往会对管道的连接处及病人气道内气囊等反复检查而忽略管道的破裂,7.管道连接错误：呼吸机管路必须严格按吸气和呼气的形式连接，吸气管提供氧气，湿化并按呼吸机指定参数，通气方式等要求以维持病人的生命，胡气管则帮助病人排出二氧化碳。必须对管道连接熟练正确。尤其是在紧急情况下，采可迅速配合抢救，保证病人生病安全。,气管插管,步骤 检查准备情况 清除口鼻腔分泌物 喉镜直视下放置气管内导管 确定导管位置 妥善固定 再次确定气管插管合适位置,气管插管,位置确定 简易呼吸器行人工通气 听诊器置于剑突下，听气过水声 听诊双肺确认有无呼吸音，是否对称 连接呼吸机，观察流速曲线 ETCO2 纤维气管镜 X
4、拍片,气管插管的安全性评价,气管插管(ETT)深度 经口: 门齿22土2cm 经鼻: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土(年龄/2) 气管导管距隆突2-3cm,气管插管,保持合适的插管深度 监测外露长度 确定合适插管深度后的外露 统一测量点 呼吸机管路位置合适 临床的各种操作过程保持人工气道在位 妥善固定,气管插管,常用的固定方法 胶布固定法、绳带固定法 弹力固定带固定 支架固定法 如何选择固定方法？,人工气道固定注意事项,固定寸带松紧适宜，动态调整 打死结，防止松脱。 每班评估并记录导管外露长度，当面测量交接。（一看、二量、三记）（注意角度、深度、长度） 注意保护皮肤、黏膜，适当垫以棉球或
5、纱布，防止皮肤、粘膜损伤。 易发生损伤的部位：鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部。,气管切开,适用于：需长期维持气道通畅 需长期维持呼吸功 存在呼吸困难的高危因素 方法： 常规外科气管切开术 经皮扩张气管切开术 纤维支气管镜引导气管切开术,主要内容,人工气道建立 气道湿化 气道内分泌物清除 气囊管理,气道湿化,正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道温、湿化非常重要。,气道湿化不足,湿化不足增加气道阻力,湿化不足相关因素,人工气道的建立 呼吸气体流量大 疾病原因 管道漏气（
6、无创） 湿化方式的选择,气道湿化合适的温度与适度,提供温度为3235 ,绝对湿度为33 mg/ L的吸入气即可 美国国家标准研究所(ANSI) 规定： 对气管插管或气管切开的病人,所有湿化器的输出功率 至少需达到30mg/L湿度 防止分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要求,气道湿化方法,加热湿化器 人工鼻 超声雾化器 补充液体 提高室内空气温湿度,气道湿化方法-加热湿化器,加热湿化器（heated humidifier，HH） 以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适用于机械通气时 输出气体的湿度至少达到30mg/L（相当于30时100%的相对湿度） AARC规定加热湿化器应该
7、能够传送332的吸气气流，并提供至少30mg/L的水蒸气（1992） 目前认为，机械通气时到达肺内的气流应为44mg/L（37 RH 100%）,气道湿化方法-加热湿化器,加热湿化器是在容器中放置加热板或加热丝加热产生水蒸气，调节加热温度使水蒸气的绝对湿度改变。 单伺服加热：只有一个加热元件在容器中 双伺服型加湿器：湿化器不但在容器中加热，而且在病人吸入管道中放置加热丝加热，利用容器和管道的温差来控制加热温度 双伺服型加湿器改进了单伺服加热容易在管道中凝水的缺点，通常加热湿化器的温度应设置在3236 之间，以便使吸入气体接近体温，相对湿度保持在95%以上，绝对湿度30mg/L，即患者吸入每升气
8、体应含有超过30mg的水蒸气。,加热湿化器选择,伺服控制,无伺服控制,“伺服”词源于希腊语“奴隶”的意思。是使物体的位置、方位、状态等输出被控量能够跟随输入目标（或给定值）的任意变化的自动控制系统。,气道湿化-伺服型加湿器的应用,加热湿化器用于脱机患者人工气道的湿化,T 管,气切面罩,加热湿化器与氧气连接文丘里装置,气管切开湿化,T管湿化,气切面罩湿化,气道湿化方法-热湿交换器,热湿交换器（heat and moisture ex，HME） 又称“人工鼻”，仿生骆驼鼻制作，内部有化学吸附剂。原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体 主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患
9、者在自主呼吸时可应用HME 特点：能保持体温，较小的内部顺应性，一次性使用减少细菌的生长，但有一定的阻力。,气道湿化方法-热湿交换器,AARC规定在下列情况时禁用HME： 病人气道分泌物浓稠、量大、血性时 病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如巨大气管胸 膜皮肤瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊） 病人体温低于32 自主每分钟通气量10L/min 在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，而热湿交换器 必须从病人回路中取下 COPD、呼吸肌无力患者慎用,血性痰 分泌物粘稠或量多？ 体温32,HME （48小时更换）,加热湿化器 控制吸入气温度3234,是,否,疾病状况 病史、体检,是,否,评
10、价分泌物量及性状 检查病人,更换3次/天？,气道湿化流程,气道湿化 效果判定,湿化满意： 分泌物稀薄、吸引顺利、导管无结痂、患者安 静、呼吸道通畅 湿化不足：分泌物黏稠、吸引困难、呼吸困难、发绀加重 湿化过度: 分泌物过分稀薄、咳嗽频繁、需不断吸引、痰鸣音多、患者烦躁不安、发绀加重,主要内容,人工气道建立 气道湿化 气道内分泌物清除 气囊管理,气道内分泌物清除的作用,清理呼吸道过多的分泌物 刺激咳嗽反射,帮助排痰 采集痰标本,气道分泌物的清除吸痰时机？,常规性 vs 需要性 患者评估,2014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案） 不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（B级）,人工气道吸引指征,患者频繁
11、咳嗽，听诊有痰鸣音 出现人机对抗或气道内压力增高 患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难 氧饱和度下降 血压及心率的改变 流速-容量呼吸环有锯齿状改变 容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少 （指征分别来自病人、呼吸机、监护仪、听诊）,人工气道吸引禁忌症,有插管指征者，应尽快插管， 然后再吸痰。,人工气道吸引并发症,减小功能残气量 肺不张 缺氧、低氧血症 气管和或支气管粘膜损伤 气道狭窄/气管痉挛 增加下气道细菌定植 改变颅内血流灌注和增加颅内压 高/低血压 心律失常,生理盐水例行滴入相关并发症： 过度咳嗽 氧合状况恶化 支气管痉挛 气管内导管内壁细菌生物膜下移至下气道 疼痛、焦虑、呼
12、吸困难 心动过速 增加颅内压,气道吸引前准备,负压吸引装置、吸氧装置、简易呼吸器 合适型号的吸痰管 成人：不超过ETT内径的50% 儿童和婴儿：ETT内径的50-66%，不超过70%,气道吸引前准备,吸引前预充氧 成人：30-60s 100%FiO2 儿童：提高10%的原吸氧浓度 吸引压力 新生儿 60-80mmHg （0.0080.012 MPa） 婴儿 80-100mmHg (0.012 0.013MPa) 儿 童 100120mmHg (0.013 0.016MPa) 年长儿 100150mmHg (0.013 0.02MPa) 成人 不超过150mmHg（ 0.02MPa）,2014成
13、人气道分泌物的吸引专家共识（草案）推荐成人吸痰负压 -80 -120mmHg（C级）,吸痰管插入深度,吸痰管插入深度因人而异 浅度吸痰：吸痰管插入预先设定的深度，一般为人工气道长度加上连接管的长度。 深度吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用负压吸引。 AARC建议：为避免气道粘膜损伤，推荐浅度吸引,50,密闭式吸引,应用指征： 呼气末正压10cmH2O 平均气道压cmH2O 吸气时间15秒 吸氧浓度60% 患者吸痰6次/d 断开呼吸机将引起血液动力学不稳定 气道传染病患者（如肺结核等） 2014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）,密闭式吸痰管更换： 无需每日更换，可见污染时及时更换（
14、B级） 每次使用后及时冲洗，最长可7d更换（D级）,气道吸引前中后观察,生命体征 痰液量、性质（动态观察）、气味 咳嗽特征 机械通气参数 患者氧合的耐受程度 患者的主观感受,观察吸引效果,机械通气波形和呼吸音改善 降低气道阻力或增加动态顺应性 压力控制模式时增加送气潮气量 改善血气分析指标或氧合状况（脉搏血氧饱和度） 清除肺内分泌物 无并发症发生,气道吸引注意事项,吸痰时间限制在15秒内 心率下降达20次/分或出现心律失常（缺氧、迷走神经刺激） 吸痰次数不宜超过4次，两次吸痰间应充分给氧 避免气道内充生理盐水，保持足够的体液 联合给氧和膨肺可以有效地降低低氧血症的程度。 膨肺慎用于高颅压、心血
15、管手术以及血流动力学不稳定的患者,记录与量化,分泌物性状的量化 A：稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净； B：较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，可被水冲掉； C：粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，不能被水冲掉； D：血性痰。 分泌物量的评价 0：无痰； 1：一次吸净； 2：两次吸净； 3：三次吸净； 4：四次吸净。,气道分泌物的清除 方法,轻插,旋转,停留,快退,无负压 痰液粘稠由深到浅吸引 痰液稀薄有浅到深吸引,勿上下移动吸痰管,痰液聚集的部位适当停留，触觉有手感；听声音判断痰液性状和仪器报警声看参数、面色和玻璃接头出痰液性状、颜色,迅速推出吸痰管，缩短缺氧时间,主要内容,人工气道建立 气道湿
16、化 气道内分泌物清除 气囊管理,气囊的作用,机械通气时，保证潮气量； 防止口腔分泌物及胃内容物误吸； 协助气管导管的固定。,气囊的种类,低容高压型气囊 需高压(60cmH2O)封闭 高容低压型气囊 压力(25-30cmH2O)封闭 渐进封闭锥形气囊 气囊的直径和锥形角度能够根据不同的气管直径进行调节，从而很好的进行封闭。,气囊的充气与放气,气管壁内的 动脉压为3035cmH2O 静脉压为1820cmH2O 淋巴管压为58cmH2O 当气囊压力 超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水肿。 超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。 超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性坏死而出现气道并发症。 气囊的压力不可超过2030mmHg,气囊充气方式与压力监测,手捏气囊感觉法:硬度如：口 、唇、鼻尖 定量充气法: 7-10ml（教科书3-5ml） 最小封闭压力法或最小封闭容积法 气囊压力表测量法,正确的充气囊压方
