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1、类风湿性关节炎 （RA）,概念 以对称性周围关节损害为主的全身性多系统自身免疫性疾病 特征：对称性、多关节慢性炎症 临床表现：关节肿、痛、功能障碍、反复发作 主要病理改变：关节滑膜炎,病因 感染：链球菌、类白喉杆菌、风疹病毒、EB病毒 遗传 流行病学调查： 分子生物学检测： 诱因：寒冷、潮湿、疲劳、创伤、精神剌激,发病机理 自身免疫关节内、外炎症 一、细胞免疫机制 二、体液免疫机制 三、RA滑膜组织中的CD4+T细胞,病理 一、关节病变：滑膜炎 充血、水肿、渗出（急性期） （3-6个月） 滑膜绒毛（血管翳）（慢性期） 关节软骨坏死 关节粘连、骨化、强直 （畸型）,二、血管炎： A（中、小）、V
2、狭窄、堵塞、血栓形成 三、类风湿结节： 皮下、骨膜上、内脏,临床表现 35-50岁多发，女性多发 起病缓慢、隐匿 全身症状：低热、乏力、体重下降 少数急剧起病,一、关节表现： 1晨僵：1小时 2痛与压痛：（最早症状） 四肢小关节多发（腕/踝关节以下-近端指趾间关节）、膝、肘、肩关节 对称性，可单/多关节发病 呈持续性痛，发作与缓解交替,3肿胀： 4畸形：近端指间关节梭状肿大 掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、“天鹅颈”、肌肉萎缩,5.特殊关节受累表现 颈椎：颈痛、活动受限、半脱位 肩、髋关节：局部疼痛、活动受限 颞颌关节：疼痛、张口受限 6功能障碍： 级：正常活动不受限 级：能完成日常生活的大部分
3、活动 级：大部分日常生活/活动不能完成 级：仅能卧床/利用轮椅活动,二、关节外表现 1类风湿结节： 关节隆突部和受压部 （肘、腕、踝、枕部） 直径数mm-数cm、质硬、对称性分布 2类风湿血管炎：任何部位 3肺：弥漫性肺间质纤维化 结节性肺病 胸膜炎,4心脏： 心包炎 传导障碍、瓣膜病变、心肌梗死 5、胃肠道症状： 与非甾体抗炎药的应用有关 6、肾： 与抗风湿药有关 长期病变并发淀粉样变有关,7神经系统： 脊髓受压： 周围神经炎：腕管综合症、多发性单神经炎 8血液系统： 小细胞低色素性贫血 Felty综合症 9干燥综合症,辅助检查 一、血常规：贫血 二、血沉：加快 三、C反应蛋白：增高 四、自
4、身抗体 （一）类风湿因子（IgM型RF） + 评价： 70-80%RA可（+） 滴度越高病情越重 其它风湿病人也可（+） 5-10%正常人也可（+）,（二）、抗角蛋白抗体谱 + 早期诊断 敏感性较低、特异性较高 四、X线：（手、腕关节） 表现：肿胀、关节畸形 分期： 不能早期发现 五、影像学：有助于早期诊断 六、类风湿结节活检,诊断与鉴别 一、诊断: 87年美国风湿学会订 第日晨僵至少1h，6W 3个以上关节肿，6W 腕、掌指、近端指间关节肿，6W 对称性关节肿，6W 皮下结节 RF（+） X改变 具备4项可诊断，但应综合分析,二、鉴别 1 .强直性脊柱炎: 青壮年男性多发 下肢非对称性大关节
5、炎 骶髂关节典型X线改变 HLA-B27(+)、RF（-） 2.银屑病关节炎： 远端指关节明显（关节附着点与手指炎） 骶髂关节炎、脊柱炎 RF（-）,3骨关节炎： 负重关节（膝、髋）为主，与运动有关 远端指关节增生和结节 4系统性红斑狼疮： 关节炎症轻，多系统表现突出 抗核抗体、抗双链DNA抗体（+） 5.风湿性关节炎（风湿热所致） 青少年、链球菌感染史 四肢大关节游走性肿痛，不畸形 心脏炎 抗链球菌溶血素“O”（ASO）（+）、RF（-）,治疗 目标：消除症状、维护关节功能、恢复关节功能 一、一般治疗： 急性期：制动 慢性期：功能锻炼、理疗,二、药物治疗： 改善症状的抗风湿药 控制疾病发展的
6、抗风湿药 （一）非甾体抗炎药（NSAID）第一线药 作用：解热、镇痛、抗炎,作用机理： 环氧化酶（COX) 花生四烯酸代谢 炎性介质: 前列腺素（PG） 前列环素 关节症状 血栓素,NSAID （抑制）,1传统NSAID （1）阿斯匹林：长期用溃疡发生率：15-30% （2）双氯酚酸25-50mg tid 副作用：肝肾损害、胃肠剌激，溃疡禁 抗炎作用强于阿斯匹林20-50倍 （3）布洛芬0.2-0.4 tid 副作用：偶有消化不良，对肝肾无损害 哮喘、孕妇慎用,抗炎作用略强于阿斯匹林，副作用少，胃肠剌激少 （4）萘普生50mg bid 溃疡禁 抗炎镇痛作用强于阿斯匹林150倍 解热作用强于10
7、0倍 以上药选一种用，2W后显效,2特异性COX-2抑制剂（SCOX-2I） 作用机理： COX-1： 促进产生的PG参与正 （要素酶） 常生理功能和保护功能 如：维持胃肠粘膜完整性 COX 调节肾血流和血小板功能 COX-2：促进产生的PG参与炎症反应 （诱导酶）,传统NSAID 抑制COX-1，产生副作用 抑制COX-2，产生抗炎作用 SCOX-2I 选择性抑制COX-2，只产生抗炎作用,常用药 昔布类： （1）塞来昔布（西乐葆） 100-200mg bid 副作用： 头痛、腹泻、呕吐 肝、肾损害轻，对轻、中度肝肾功能损害者不用停药 溃疡复发率比传统NSAID小3-4倍,（2）罗非昔布（万
8、络） 12.5-25mg 1/d,昔康类(介于传统药与新药之间) 选择性抑制COX-2,适度抑制COX-1 美洛昔康（莫比可）15mg qd 起效后可降至7.5mg 副作用： 消化不良、短暂肝指标异常 皮疹 活动性溃疡、严重肝肾损害者禁,（二）改善病情抗风湿药（DMARDs ） 评价： 该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故称之 有改善和延缓病情进展的作用,阻止关节破坏（控制病情药） 目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs,从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物 尽早与NSAID类药联用 （三）糖皮质激素： 评价： 能迅
9、速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素（一般不用）,小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施 必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs (三)实验性治疗:,三、外科治疗 类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。 但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。 常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节
10、融合术。,治疗策略 早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键 NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展 现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用 治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症，尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏,推荐首选常用的如甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹 视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗 联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，如MTX可选用7.5mg25mg/周和柳氮磺吡啶1.03.0g/日,目前常用的联合方案有： MTX+柳氮磺吡啶 MTX+羟氯喹（或氯喹） MTX+青霉胺 MTX+金诺芬 柳氮磺吡啶+羟氯喹 国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗 预后,
